本文作者为医院麻醉科黑子清*王韧，本文已发表在《麻醉学大查房》上。
1.病例摘要
患者女，27岁，体重70kg。因“停经38周，乏力伴尿黄2d，加重并突发右上腹痛5h”急诊入院。既往有慢性乙型肝炎病史，初次妊娠，无规律产检。入院查体：体温37.8℃，脉搏96次/min，呼吸频率24次/min，血压/mmHg（1mmHg=0.kPa），神志略烦躁，轻度贫血貌，皮肤和巩膜轻度黄染，全身无瘀点、瘀斑或蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及异常肿大，双肺未闻明显异常；双下肢水肿3+。入院后急查血常规：红细胞（RBC）3.56×/L，血细胞比容（Hct）30.5%，血红蛋白（Hb）95g/L，血小板（PLT）42×/L，余项正常；尿常规：尿蛋白（3+）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）27s，活化部分凝血活酶时间（APTT）62.5s，纤维蛋白原（FIB）1.6g/L；D-二聚体含量测定：μg/L；生化检查：丙氨酸转氨酶（ALT）U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）U/L，谷氨酰转移酶（GGT）U/L，白蛋白（ALB）26g/L，总胆红素（TBIL）mmol/L，直接胆红素（DBIL）mmol/L，间接胆红素（IBIL）95mmol/L，尿素（BUN）12.3mmol/L，肌酐（Cr）μmol/L，其余电解质检查结果正常。急诊彩超显示：宫内妊娠，头位，单活胎，胎儿大小相当于妊娠足月，羊水混浊，胎盘成熟度I度；肝脏增大，未见明显低回声或异常血流区；肝内外胆管及胆囊未见明显异常。拟行急诊子宫下段剖宫产+剖腹探查术。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1HELLP综合征的诊断
HELLP综合征是重度妊娠高血压综合征（以下简称妊高征）的严重并发症，妊高征并发溶血、肝功能损伤引起的肝酶升高、血小板（PLT）减少，被称为HELLP综合征。90%HELLP综合征产妇会发生上腹部或右上腹疼痛，一般在妊娠36周前发病。HELLP综合征是由于血管内PLT激活和微血管内皮细胞损害引起PLT下降的结果。主要临床表现为血压（BP）升高、浮肿、蛋白尿、头晕、眼花、恶心、呕吐。主要实验室检查异常为血红蛋白（Hb）下降、网织红细胞增多、胆红素升高；乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）不同程度升高，PLT计数下降等。其中HELLP综合征的严重程度除与PLT计数相关外，还与AST和LDH水平成正相关，ASTU/L及LDHU/L称为暴发型HELLP综合征，死亡率接近%。
研究表明，HELLP综合征的发病率在国内约为2.7%，在国外则为4%~6%，经产妇多见。5%~15%的子痫前期患者合并HELLP综合征，而重度子痫患者合并HELLP综合征的概率高达10%~20%，该病对母婴危害巨大，可使孕产妇及围产儿死亡率明显增加。HELLP综合征增加产妇围术期各器官系统并发症的发生率，该病患者弥散性血管内凝血（DIC）的发生率达21%，急性肾功能衰竭发生率7.7%，肺水肿发生率6%，少数还会并发肝被膜下出血（0.9%）、肺栓塞、脑血管意外，当发生多器官功能障碍时，产妇死亡率达3.4%~24%。早产发生率达70%以上，围产儿死亡率达7.7%~60%[1]。
2.1.2.2严重肝功能不全的病理生理变化
2.1.2.3HELLP综合征患者的术前准备
2.2术中管理
本例患者肝功能Child-Pugh分级B级，手术风险为中危，美国麻醉医师学会（ASA）病情分级Ⅳ/E，选择起效快速、对血流动力学影响小、经肝肾代谢少的麻醉药物行麻醉诱导和维持，围术期应避免低血压影响肝脏的灌注，避免加重肝脏损害；实施有创血压监测，并准备血管活性药物维持血流动力学稳定；充分了解患者凝血功能状态，并积极纠正患者的凝血功能紊乱，如输注新鲜冰冻血浆（FFP）及冷沉淀等血制品和凝血药物等，尽可能改善凝血功能；患者因凝血功能差，术中可能发生大出血，应配备足量红细胞。
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1麻醉诱导
2.2.1.2麻醉维持及术中事件处理
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1循环功能的支持
2.2.2.2肝功能的维护
由于患者存在肝功能严重障碍，必然会改变麻醉药的药效和药代动力学，故麻醉诱导和维持所需剂量应根据患者反应确定。同时，在围术期的伤害性因素作用下，肝功能损害会加重，导致术后肝功能恢复困难，甚至有可能出现肝功能衰竭，使患者失去生存的机会。因此，麻醉中降低损伤因素的作用并保护肝功能十分重要。
手术和麻醉对肝功能不全患者的影响
麻醉药物对肝功能的影响：大多数麻醉药都需要在肝脏中降解。若给予肝病患者正常剂量的麻醉药物，其药效时间会延长，甚至引起深度昏迷的严重后果。
麻醉方法、手术对肝功能的影响：①麻醉和手术主要通过改变肝血流量而影响肝功能。②在收缩压不低于80mmHg时，肝脏自身调节机制可使肝血流量维持不变，否则肝血流量减少，肝功能受到影响。③临床麻醉可导致肝血流量减少的原因包括：缺氧时α受体兴奋；麻醉药物和麻醉方法有减少肝血流量作用；酸碱平衡失调，如低二氧化碳血症和碱中毒导致肝血流量减少；正压通气导致胸内压增高，腔静脉回流受阻引起肝静脉压升高致肝血流量减少；交感神经兴奋、直接压迫血管、失血失液过多等均可减少肝血流量。
肝功能不全患者围术期肝功能保护策略
术前以“保肝”为主，包括：①加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食，补充多种维生素，增加糖原贮备。②改善凝血功能。③必要时输注适量血浆或白蛋白。④对于贫血患者，可多次少量输血。⑤术前1~2h，给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。
围术期合理用药，总原则如下：不宜使用主要经肝脏代谢、排泄的药物；镇静药和镇痛药作用时间均会延长，用药量需减少；吸入麻醉药优于静脉麻醉药。
术中在不影响疗效的情况下，尽可能缩小手术范围、简化手术操作，缩短手术时间，以降低手术并发症发生及术后感染率。减少出血，避免长时间的低血压、缺氧，减少对肝功能的进一步损害。
术后处理：①加强监测。②继续使用广谱抗生素以防感染。③调整水、电解质与酸碱平衡。④改善凝血功能。⑤术后积极加强保肝治疗，给予适量的血浆或白蛋白及氢化可的松，以利于肝脏修复和再生。⑥保持腹腔引流通畅。⑦对有出血倾向或渗血多的患者，应密切观察病情变化。⑧术后鼓励并协助患者咳嗽，防止肺部并发症。⑨预防应激性胃黏膜损伤。
2.2.2.3凝血障碍的处理
2.2.2.4肾功能的保护
HELLP综合征患者常合并溶血，从而导致梗阻性肾损害。此外，术中出血较多，有效循环血量减少，血压降低，肾灌注不足，可进一步加重肾损害。因此，在手术中应及时补充血容量，增加肾脏灌注，必要时使用呋塞米或甘露醇等利尿剂，使得患者的尿量维持在2mL·kg-1·h-1以上[3]。
2.2.2.5麻醉药物对新生儿的抑制作用
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能发生事件分析
2.3.2本例患者术后管理实践分析
参考文献（略，具体见全文）
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他北京最好白癜风医院哪家好白癜风的治疗与预防
