术中液体治疗的相关问题
1、治疗液体的选择
晶体液的溶质小于1nm，分子排列有序，光束通过时不出现折射现象；晶体液的优点是价格低、增加尿量、因其皆视为“等张”液，所以主要可及时补充细胞外液和其中的电解质。
缺点为扩容效率低（-4ml晶体液可补充1ml血浆）、效应短暂（血管内半衰期0-0min）、可引起外周水肿、肺水肿。
5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14可保留在血管内，术中除新生儿和1岁以内婴儿以外的患儿和成人很少出现低血糖，因为紧张和应激，血糖通常会有所升高，且糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。
由于葡萄糖最终被机体代谢，生成二氧化碳和水，因此其被视为无张液体，含有大量的“自由”水，可从血管内迅速向血管外扩散至组织间，再进入细胞内。
5%葡萄糖液适宜补充机体水分以及配置各种低张液，没有容量效应。电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有1/5可留在血管内。
乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但pH仅6.5，渗透浓度为7m0sm/L，乳酸盐不能完全离子化时，渗透浓度仅为55m0sm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予最接近血浆成分和理化特性的醋酸林格氏液（PH7.4、渗透浓度94m0sm/L）。
高张氯化钠溶液的Na+浓度在50-mmol范围内，高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，可减轻水肿的形成，兴奋Na+敏感系统和延髓心血管中枢，适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不能超过（7.5%）4ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血。
（1）胶体溶液
胶体液的溶质为1-nm，光束通过时可出现折射现象。胶体液主要适用于①循环血容量严重不足的患者；②麻醉期间需补充血容量的患者。
胶体液的优点是维持血管内容量效率高（1ml胶体液可补充血浆1ml）、持续时间长、外周水肿轻：缺点为价格高、可引起凝血功能障碍或肾功能损害，还可引发过敏反应。
（）明胶
由牛胶原水解而制成，改良明胶具有较好补充血容量效能。国内常用4%明胶，分为琥珀明胶和尿联明胶，分子量约5kDa，血浆半衰期-小时，不影响凝血的级联反应。
佳乐施在体外实验显示有抗血小板作用，海脉素不影响血小板的聚集功能。明胶对肾功能影响较小，但应注意可能引起的过敏反应。最大日剂量尚无限制。
（）羟乙基淀粉（hydroxyethylstarch，HES）
是支链淀粉经部分水解后，在其葡萄糖分子环的C、C、C6位点进行羟乙基化后的产物。体外平均分子量（70-kDa）、羟乙基取代水平（羟乙基化残基的克分子/葡萄糖亚基克分子）和羟乙基化的模式（C/C6比率）决定其容量效能/作用时间和副作用。
HES主要用于补充血浆容量。应根据失血量和速度、血流动力学状态以及血液稀释度决定给予的剂量和速度，HES（00/0.5）每日用量成人不应超过ml/kg；HES（10/0.4）每日用量成人不应超过50ml/kg，是目前唯一能够用于儿童的人工胶体液，但岁以下儿童不应超过16/kg，-1岁儿童不应超过6ml/kg，1岁以上儿童剂量与成人相同。
输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6小时，输注的HES分子量小于60KDa直接经肾脏排出，大分子量HES经α-淀粉酶分解成小分子量后逐渐经肾脏排出，7小时内65%HES经肾脏排出。
研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞被激活，抑制肥大细胞脱颗粒，减轻内毒素引起的炎性反应，防止毛细血管内皮功能恶化。
HES主要的不良反应是引起凝血障碍，引起重症患者特别是脓毒症患者肾脏损害，甚至导致其死亡。
渗透性肾功能衰竭是包括HES在内的胶体影响肾功能的病生理学基础。决定尿液生成的肾小球滤过率（GFR）受制约于胶体压差（TTΔ）[GFR=Kfx(ΔP-TTΔ）]，AP为静水压差。
任何非滤过胶体物质在血浆中的蓄积，均可能导致肾小球滤过的下降，甚至停止；当胶体液浓度较高，胶体体内分子量较大，其在血浆中蓄积，导致胶体渗透压升高的危险性较大；机体脱水，静水压明显减少时，肾小球滤过明显减少，老年、脓毒症患者和大量给予HES时，更易出现少尿或无尿，引起肾脏功能损害。
HES禁用于脓毒症和进入ICU的重症患者。禁用于有肾损伤的患者。一旦出现肾脏损害要终止其使用。
使用HES的患者应在其后90天内监测肾功能，因为有病例报道在90天需要进行肾替代治疗。如出现凝血功能障碍，须终止HES的使用。
（4）胶体复方电解质溶液
长期以来，胶体溶液主要是某种胶体物质溶解在生理盐水中形成的溶液，这样，在使用胶体溶液进行液体治疗时，给予某种胶体的同时也输注了氯化钠。
研究显示如果1小时内输注升含有生理盐水的胶体溶液，就不可避免地会出现高氯性酸血症，减少肾动脉平均血流速率，抑制肾皮质的功能，减少尿量。
因此，近年来将胶体物质溶解在醋酸林格氏液，例如HES（10/0.4/9：1）醋酸林格氏液，明显提高了HES注射液的安全性，在有效维持血浆容量的同时，可以避免可能出现的高氯性酸血症和对肾脏的不利影响，从而更好地维持酸碱平衡、维持凝血功能正常、维持肾脏功能、更少出现术后恶心呕吐。
（5）人工胶体液
在我国目前可用的人工胶体是明胶和羟乙基淀粉。
（6）人血浆白蛋白
分子量约69kDa。从人的血浆中制备。5%的浓度为等张溶液，5%为高渗溶液。可将细胞间液的水吸人到血管内，补充血容量，快速输入5%的白蛋白会导致心衰患者发生肺水肿。
重视人工胶体溶液的药理特性和临床应用的建议：
Ⅱa级
非严重脓毒症患者，非严重肾功能损害患者，麻醉期间采用羟乙基淀粉、琥珀明胶等人工胶体是合理/有益的（证据水平：B）。
Ⅲ级
不推荐对严重肾功能损害患者使用羟乙基淀粉溶液（证据水平：C）。
、重症患者和复杂手术的液体治疗重症患者和复杂手术患者的不良转归与输液不足或过度输液有关。术中输液不足导致有效循环血容量减少，组织器官灌注不足，器官功能受损，而过量输液则可引起组织水肿，损害患者的心、肺等脏器功能。
液体治疗的目标是维持与患者心血管功能状态匹配的循环容量，获取最佳心输出量、组织灌注和器官功能。
满意的循环血容量能够保证足够的麻醉深度以对抗手术创伤对机体产生的不良影响，避免循环血容量不足，为获得适当的血压，一味减浅麻醉，手术创伤应激导致血管极度收缩，组织灌注受损，影响器官功能。
主张对重症患者和复杂手术患者实施目标导向个体化的输液策略。输液的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的0%，CVP6-8mmHg，尿量不少于0.5ml.kg-1.h-1，混合静脉血氧饱和度不低于75%，血乳酸不大于mmol/ml，SW不大于1%。
脓毒症、休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗，应首先判定患者的病理生理特点，综合动态监测的结果，采用适当种类的液体，并针对术中液体的实际需要量进行积极治疗。
重症患者、复杂手术需根据患者病理生理改变和术中液体需要量进行液体治疗，以达到良好的组织灌注的建议：
I级
重症患者和复杂手术患者麻醉手术期间应该采用目标导向液体治疗（证据水平：B）；
Ⅱa级
严重脓毒症患者推荐6小时内及时有效液体治疗（证据水平：A）；
先兆子痫孕妇多部位水肿，但有效血容量减少，有效液体治疗是合理的（证据水平：C）；
Ⅱb级
产妇麻醉期间给予适量羟乙基淀粉溶液可减少低血压发生率（证据水平：C）；
前置胎盘及子宫破裂产妇，由于出血导致血容量减少，有效液体治疗是合理的（证据水平：C）。
、麻醉手术前建立满意的静脉通道满意的静脉通道是术中进行快速补充血容量的先决条件。复杂手术术前须常规建立一至两条满意的外周静脉通道，并应置入双腔或三腔中心静脉导管。
对于可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的病例，应经皮深静脉置人1Fr或14Fr导管，建立快速输液系统（RIS），其输液速度可达0-ml/min。
快速输注的液体须加温，以避免术中低体温，须及时补充钙剂，避免枸橼酸中毒，同时还应预防空气栓塞。
4、大量输血（MBT）的处理大量输血的定义为小时内输入相当于全身血容量50%以上的血制品或每分钟输血ml，常见于严重创伤、复杂心血管手术、产科急诊手术以及原位肝移植手术等危重情况。
大量输血导致凝血功能异常，低体温，严重酸中毒。大量出血时，应积极维持正常血容量，维持Hb70g/L，确保患者的组织氧供正常，并及时补充FFP、浓缩血小板或冷沉淀，注意补充Ca+，维持正常的凝血机制。
大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子的建议：
Ⅱa级
重视麻醉手术期间建立满意静脉通道是合理的（证据水平：B）；
麻醉手术期间大量输血（MBT）处理，应有治疗方案和处理能力（证据水平：C）；
5、麻醉手术期间的血液稀释Hct0.45~0.0时，组织氧供可以维持正常，而且血液的氧运输能力在Hct0.0达到最高。
预计失血多的手术患者，根据患者术前Hct水平（0.0），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室温下保存，同时补充等量的胶体液，使Hct降至0.0，待出血操作完成后，将所采集的患者血液再回输给患者，后采集的血液先回输，以减少异体血液的输注。
6、麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗（1）低钠血症术中低钠血症主要见于TURP时使用大量注射用水冲洗，水经术野血管破口进入循环血液致成稀释性低血钠，严重时患者出现神志改变（椎管内阻滞时）、难治性低血压、心率异常和心律紊乱。
患者低血钠伴有细胞外液减少，推荐补充生理盐水。患者低血钠伴细胞外液正常，通常推荐采用呋塞米利尿，同时补充生理盐水。
术中患者出现低血钠属急性，有明显症状时，应补充高张盐水。补充的目标至少要达到血清Na+15mEq/L。通常推荐补充钠盐使血清Na+升高的速度不要高于0.5mEq/h，速度过快会引起中枢脑桥脱髓鞘（松弛性瘫痪、构音困难、吞咽困难）。
如果患者术中症状严重，推荐补钠的最初数小时内，速度在1-mEq.L-1.h-1。0.9%NaCI的Na+含量是mEq/L，%的高张NaCI的Na+含量是51mEq/L。
（）低钾血症
血清K+.1mEq/L（心脏病患者.5mEq/L）不宜进行择期手术，术中血清K+＜.5mEq/L，且出现心律异常时，应静脉输注氯化钾；频发室早、室速或室颤时，应将血清K+提高到5mEq/L。
输注K+最大浓度不应超过40mEq/L（经外周静脉）或60mEq/L（经中心静脉），以免损伤静脉。
除非有肌肉瘫痪或致命性室性心律失常，最大输注速度要小于0mEq/h，输入速度过快会导致心跳骤停！
补钾后仍有顽固性低血钾者要考虑会有严重的低血镁，必要时静注硫酸镁，有利于血清K+恢复并维持正常。补钾前要确认肾功能正常，即见尿补钾，补钾时要定时复查血清K+水平。
（）其他电解质异常
见教材。
7、术中液体治疗的最终目标
术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心功能不全和组织水肿，必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，电解质正常，酸碱平衡，内环镜稳定，器官功能正常。
满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保证手术患者器官功能正常十分重要的建议：
Ⅱa级
推荐维持充分器官组织血液灌注，避免全身严重酸中毒（证据水平：B）；
Ⅱb级
避免过多液体治疗，有助胃肠手术患者的肠道早期快速恢复（证据水平：C）；
术后病情许可推荐尽早开始口服液体治疗（证据水平：C）。
完结。
