导语：作为妇产科医生，胎盘早剥是最头疼的合并症。本文通过病例深度解析——产科嗜血恶魔「胎盘早剥」。

一、什么是胎盘早剥？

正常情况下，胎盘是在分娩过程中胎儿娩出后才开始从子宫壁剥离的。妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

发病特点有起病急、进展快、病情重，常常导致凝血功能障碍。

胎盘早剥的发生与重度妊娠高血压综合征、慢性高血压、腹部外伤、外倒转术纠正胎位、脐带过短或脐带绕颈、宫腔内压骤减、孕妇长时间仰卧位等因素有关。

2、胎盘早剥出血的类型:

轻型：以显性出血为主，胎盘剥离面积一般不超过1/3，多见于分娩娩期。

重型：以隐性出血和混合出血为主，胎盘早剥面积超过1/3，多见于重度妊高征。

三、症状体征：

1、症状

阴道流血：孕晚期或临产后、持续性、有诱因、伴腹痛。

贫血、失血性休克：贫血程度与外出血不成正比。

胎儿窘迫：胎心改变、胎动改变、甚至死胎。

2、体征

休克体征：恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、脉搏细数等。

腹部检查：子宫硬如板状，有压痛；子宫大于孕周；胎位、胎心不清，甚至胎心音消失。

四、胎盘早剥的分类

根据病情严重程度将胎盘早剥分为3度。

五、诊断及鉴别诊断

依据病史、症状、体征、结合实验室检查结果作出临床诊断并不困难。怀疑有胎盘早剥时，应当在腹部体表画出子宫底部高度，以便观察。

Ⅰ度临床表现不典型，依据B超检查确诊，并与前置胎盘相鉴别。Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂相鉴别。

六、超声表现：

胎盘剥离早期：胎盘与子宫壁间见边缘粗糙、形态不规则的液性暗区，其内可见散在斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声，有时为条带状回声（见图1黄色圈内）。

图1：胎盘剥离早期

有时胎盘后无明显血肿声像，仅有胎盘异常增厚（注意对比历史报告），呈不均增强回声。

胎盘剥离后期：胎盘剥离出血不多自行停止后，胎盘后血肿数天后逐渐液化，内回声变为无回声，与子宫壁界限分明；以后血肿机化，表现为不均质高回声团，产后检查胎盘局部有机化凝血块。

七、案例分析：

产科医生最害怕的「胎盘早剥」

张雅

医院妇产科主治医师

语音点评：

（温馨提示：点击即可收听）

患者***，女，35岁，以“停经33周伴腹隆，双下肢水肿2周，发现血压高2小时”之主诉入院。既往月经规律，间隔28-30天，经期5-7天，停经30天行尿检发现早孕，孕早期检查无特殊。

孕4月觉胎动，未按时产检。2周前出现双下肢水肿，休息后无缓解，偶有头晕，未在意，今于门诊行产检发现血压/mmHg，复测无明显变化，行尿检示PRO(3+),无阴道出血及流液。

门诊以“孕3产周孕LOA妊娠、妊高症（子痫重度）”之诊断收住入院。

生育史：1-0-1-1

产科检查：宫高27cm，腹围cm，胎心率次/分

胎方位：LOA，先露：头、浮；骨盆外测量（-）

阴道检查：宫颈管未消，质硬，宫口未开，居中，先露头S=-3

产科超声示：双顶径7.3cm，股骨长5.5cm，羊水指数11.1cm，胎盘位于前壁，2级；

入院后完善检查，肝肾功（-），凝血（-），血常规示HGB98，PLT；给予硫酸镁解痉、地西泮镇静、降压、促营养治疗，并积极促胎肺成熟，严密监测胎心胎动变化。

血压波动于-/90-mmHg之间，胎心监护反应型；入院夜间22时患者诉腹痛难忍，伴阴道出血，呈鲜红色，量约20ml，床旁未探及胎心，子宫张力高，无间歇期，立即联系床旁超声，示：胎盘增厚，考虑存在胎盘早剥，立即联系手术及麻醉，急诊送入手术室。

术中进腹后示子宫呈花斑状，胎盘后约ml血凝块，胎儿苍白，体重g。死胎娩出后子宫收缩不佳，给予欣母沛1支后效果不佳，立即行子宫捆绑术，过程顺利，出血减少，估算术中出血约ml。

一、病例思考：

1.诊断处理是否及时？

2.首诊发现如何宣教？

3.医患如何沟通？

二、紧急处理步骤：

1、纠正休克

已处于休克状态者，立即面罩给氧，输血，应快速补充血容量，使红细胞比容达30%或稍多，尿量至少为30ml/h。

抢救关键在于输血及输入电解质溶液的速度和量。

2、及时终止妊娠

阴道分娩：用于轻型胎盘早剥，估计短时间可分娩者，行阴道分娩，即人工破膜，减轻子宫腔内压力，宫缩差者，用催产素，监测产妇血压、脉搏、宫底高度及压痛，第二产程酌情助产

剖宫产：用于重型胎盘早剥，短期不能经阴道分娩或胎儿窘迫者均应行剖宫产，胎儿娩出后即予子宫肌壁注射缩宫素或欣母沛，人工剥离胎盘并按摩子宫。

3、并发症的处理

急性肾功能衰竭的处理方案：

记24h尿量，尿量30ml，应及时补充血容量，尿量17ml/h或无尿，补充血容量后，静推速尿，必要时重复使用血尿素氮、肌酐、血钾明显升高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行透析抢救孕妇生命。

凝血功能障碍的处理方案：

（1）去除病因——果断行剖宫产，必要时切除子宫。

补充凝血因子：可输新鲜血、冰冻血浆、血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。

（2）肝素的应用——应在DIC高凝阶段及早应用。

并发DIC的关键是终止妊娠，从而阻止促凝物质进入母体血循环，因此不主张用肝素治疗。

（3）抗纤溶药物的应用——妊娠终止，DIC由高凝阶段转入纤溶亢进阶段，可用纤溶制剂。

（4）子宫胎盘卒中——温盐水纱布热敷、按摩子宫、用宫缩剂—结扎子宫动脉—子宫切除。

八、经验总结：

胎盘早剥及其凶险，抢救成功的关键在于快速判断、流程顺畅、及时抢救，需要超声科，手术室，儿科密切配合分秒必争。

本文整理自：医院妇产科——张雅主治医师《产科常见急症观察与处理》PPT

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