肿瘤科普讲义
之葡萄胎
第十四季（一期）
主讲师：王主任
恶性葡萄胎治疗
葡萄胎的水泡样组织已超过子宫腔范围侵入子宫肌层深部或在其他部位发生转移者称为恶性葡萄胎发生的机会为5%～20%的葡萄胎恶变成恶性葡萄胎或绒毛膜癌多数在葡萄胎清除后6个月内发生但亦有葡萄胎未排出之前就发生恶变者恶性葡萄胎虽具有恶性肿瘤特点但治疗效果及预后均较绒毛膜癌为好
肉眼观葡萄胎
葡萄样水泡大小不一，直径自数毫米至3cm，水泡壁薄、透亮，内含粘性液体，绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。完全性葡萄胎时子宫膨大，整个宫腔充满水泡，胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物可见;部分性葡萄胎仅部分胎盘绒毛发生水泡状变，胎儿多已死亡，极少有足月婴诞生。胎儿与部分性葡萄胎并存时，一般具有三倍体特征，包括胎儿宫内发育迟缓，多发性先天性畸形如并指、并趾和脑积水。
医院材料分析，第二次刮宫时，约有19．7％肉眼可见水泡；24.8％镜检可见水泡；41．0％刮出滋养细胞。由此可见，葡萄胎吸宫一周后进行二次刮宫十分必要。但一般不主张进行第三次刮宫，如非必要，以不刮为宜。因多次操作，增加损伤、感染，甚至使残留葡萄胎扩散。必须刮宫时，操作亦应仔细，并给予抗生素预防感染。
葡萄胎的治疗提示1．为了防止吸宫术时的大出血，吸宫的同时应静脉滴注催产素，但催产素的应用，要在宫口已经扩张的基础上，且吸宫已经开始后使用。以防止宫缩时将葡萄胎水泡挤入宫壁血管内，扩散至肺部造成急性肺栓塞。此外，在操作前做盆腔检查时，也应注意不要用力压子宫，以免将水泡挤入血循环内。
2．关于葡萄胎的预防性化疗，国内外均有争论。Goldstein（）通过比较认为，预防性化疗可降低恶变率及转移率值得推荐。而Curry（）则认为化疗有一定危险性，不宜推广。国内宋鸿钊认为，预防性化疗对葡萄胎的恶变确有一定预防作用，但抗癌药均有一定毒性，为预防15％的恶变率而对所有的患者进行化疗，不适合在我国推广。因此，选择性地应用化疗，配合严密的随访，并不影响对恶变的早期发现及早期治疗。
3．关于葡萄胎患者子宫的切除，目前争论亦较大。部分专家认为，切除子宫虽不能防止恶变，但确能减少恶变机会，其恶变率较保留子宫者为低。因此，对年龄较大，无生育要求者，可切除子宫。且以直接切除子宫比吸宫后切除子宫的恶变机会少。但根据（WHO）研究证明，切除子宫后恶变率高。可能是由于手术时对子宫的挤压，使水泡经过宫壁血窦侵入子宫或卵巢静脉，手术未予切除，致使以后发生转移，故不主张行腹部手术切除子宫，如病人年龄大要求手术者，也宜在清宫后观察一个时期，待hCG恢复正常时再进行手术。
4．关于引产问题：过去采用的引产方法中，催产素及前列腺素均使子宫收缩，易使葡萄胎组织进入循环，造成广泛性肺栓塞。天花粉引产虽可减少出血，但成功率亦不高，且有时发生残留葡萄胎，故目前多不采用。
5．关于妊高征的处理：目前有两种不同意见，一种意见认为，应立即清除葡萄胎，以祛除妊高征病因；另一种意见认为，应先控制妊高征，待情况好转后再行清宫。根医院经验，血压在21．3／14．6kPa以上，浮肿明显，伴蛋白尿时，应先控制妊高征，对症处理。待病情好转后再行清宫，但等待时间不宜过长，因为不清除葡萄胎，妊高征往往也难以恢复。
温馨提示：
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肿么了