妊娠期高血压

一、概述

1.妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病；本组疾病包括妊娠期高血压、子痫前期（PE）、子痫、慢性高血压合并妊娠、慢性高血压并发子痫前期

2.发病率存在季节、地区、种族的差异

3.全身性、进行性、多器官累及性疾病

4.先出现体征（高血压、水肿），后出现症状（头痛、眼花）

5.多于孕20周发病，终止妊娠后病情可好转

6.重症患者病情发展迅速，是孕期死亡、围产期死亡的主要原因之一

7.妊娠期高血压疾病临床分类（）

二、高危因素

1.人口学因素：低龄、高龄

2.既往家族史：本人及直系女性亲属的子痫前期病史

3.营养不良：低收入人群、吸烟、酗酒

4.基础疾病：慢性高血压、心肾疾病、肥胖、DM、PCOS、APS、SLE

5.本次妊娠：多胎、体外受精胚胎移植受孕、体重增长过快、感染

三、发病机制

非一元论/两阶段学说：多因素、多机制、多通路致病

1.临床前驱期（孕早期/一阶段）：滋养细胞浸润不足、子宫螺旋A重铸障碍→胎盘浅着床→胎盘缺血、缺氧→胎盘源性因子释放

2.临床症状期（孕中晚期/二阶段）：胎盘氧化应激、炎症激活、胎盘源性因子释放入血→过度炎症反应、血管内皮损伤→血管痉挛、血压升高、高凝状态→子痫前期多样化表现

四、病理生理变化

1.脑：血管壁通透性增加→脑水肿、充血、血栓形成、出血→脑血管意外

2.肾脏：内皮细胞肿胀、肾小球滤过率下降→蛋白尿、Cr升高、少尿→肾衰竭

3.肝脏：静脉窦内压升高，肝细胞坏死，肝酶升高，肝包膜下出血→血小板减少综合征（HELLP）

4.心血管：后负荷升高、心肌水肿、心肌收缩力下降、心输出量下降→心力衰竭

5.血液：血管壁通透性增加、血液浓缩、血液高凝、微血管内溶血→DIC

6.胎盘：缺氧、胎盘血管急性动脉粥样硬化、底蜕膜血管破裂→FGR、胎儿窘迫、胎儿死亡、胎盘早剥

五、临床表现

发病时间的不一致性：早发（＜34周）、晚发（＞34周）、迟发（产后）

受累器官的不平衡性：早发（胎盘、肝）、晚发（胎盘、脑、心、肺）

病情进展速度的差异性：缓慢性、突发性（子痫、早发性病例）

临床类型的复杂性：子痫前期/子痫、轻度/重度、典型/非典型

首发表现的多样性：单纯高血压、蛋白尿、脑部症状、化验异常

1.三大主征（孕20周后）：高血压、蛋白尿、水肿

2.病情严重：恶心呕吐、头痛头晕、子痫昏迷

3.重度子痫前期（sPE）

（1）中枢神经系统：持续性头痛、头晕、视力模糊、视觉障碍→网脱；极重者神志不清、昏迷→脑血管意外

（2）心肺：心衰、肺水肿、低蛋白血症→心包积液、胸腹水

（3）肝脏：转氨酶↑↑、乳酸脱氢酶↑↑、持续性右上腹疼痛（肝包膜下血肿或肝破裂）

（4）肾脏：尿蛋白≥2～5g/24h（+++）；尿量＜mL/24h或17ml/h；肌酐＞umol/L

（5）凝血：凝血功能障碍；PLT＜×/L；血管内溶血→贫血、黄疸、LDH升高

（6）胎盘：FGR、羊水少、胎盘早剥、胎儿窘迫、死胎

4.死亡三角：极重度PE、子痫（脑血管意外）、HELLP

七、鉴别诊断

1.子痫前期：慢性肾炎合并妊娠、肾嗜铬细胞瘤

2.子痫：癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷

八、治疗

（一）妊娠期高血压

1.休息：左侧卧位、12h/天

2.镇静：必要时给予安定

3.饮食：蛋白质、热量、铁剂、钙剂，全身浮肿者应限盐

4.监护：母儿状态

5.终止：近40周

（二）子痫前期

治疗原则：休息镇静、解痉降压、扩容利尿、适时终止

治疗目的：胎儿→分娩后高质量存活；母亲→以最佳方式终止妊娠，产后恢复健康

治疗方案：个体化（积极处理、防止病情加重、减少并发症）

1.休息：左侧卧位、饮食

2.镇静：必要时给予安定

解痉：酌情给予硫酸镁

3.降压：酌情

4.监护：母儿状态

5.终止：近37周

注：筛查及预防

（三）重度子痫前期（住院、积极处理、防治并发症）

1.休息：12h/天、饮食（适当限盐）

2.镇静：安定、冬眠1号（度非合剂、氯丙嗪）

3.解痉（止搐、防搐）：25%硫酸镁

（1）剂量

①负荷量：5g（25%硫酸镁20ml)+5%GSml静点

②维持量：1～2g/h，25～30g/日

（2）疗程：3-7天，可重复应用

（3）注意事项

①镁离子监测

正常浓度：0.75-1mmol/L

治疗浓度：1.8-3mmol/L

中毒浓度：＞3.5mmol/L

②中毒症状

首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心脏停搏

③注意事项

三查一备：呼吸、尿量、膝反射，葡萄糖酸钙

肾功能不全、心肌病、重症肌无力慎用

一般于产后24-48h停药

4.降压

（1）指征：血压≥～/～mmHg或/90mmHg

（2）目标：MAP↓25%，1～2天达稳态，不能＜/80mmHg

无脏器损害者-血压～/80～mmHg

有脏器损害者-血压～/80～90mmHg

（3）用药：α、β-受体阻滞剂（拉贝洛尔、乌拉洛尔）、钙离子拮抗剂（硝苯地平、拜新同）

注：禁用ACEI（卡托普利）、ARB（缬沙坦）

5.扩容：合理扩容（呕吐、失血）、限制补液、输白蛋白

6.利尿（必要时）：心衰、全身水肿→速尿；脑水肿→甘露醇；肾损害→甘油果糖

7.监测：母胎状态

8.终止妊娠：适时34周

（四）子痫：七步处理法（70%产前＋30%产时、产后）

（五）HELLP综合征（三大主征+溶血、肝酶升高、血小板减少）

治疗原则：稳定病情-预防子痫、减少并发症、降低死亡率

促进胎肺成熟-改善围生儿的预后

1.积极治疗妊娠期高血压疾病

2.尽早使用糖皮质激素

3.及时纠正凝血功能障碍

4.适时终止妊娠

总结：

[终止妊娠的时机]

[终止妊娠的方式]

[治疗原则]

编辑｜刘洋

排版｜瞿润东

制作｜17级长学制同仁班

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