危重症烧伤患者往往伴随着心血管、免疫以及新陈代谢的紊乱。对于偶尔诊治烧伤患者的危重症医师来说，烧伤危重症患者的处理充满了挑战。这类患者需要多学科的团队，麻醉师、重症医师以及外科医师发挥核心的作用。危重症烧伤患者可以定义为伴有器官功能不全的烧伤患者以及或者需要器官支持。烧伤体表面积(TBSA)大于20%的成年烧伤患者以及儿童烧伤体表面积大于10%或伴有吸入性损伤的患者发生器官功能不全的风险将大大增加。尽管这类患者的专科处理是理所应当的，但是在转送至烧伤中心前，所有的危重医师都有可能面临对这类患者的早期处理。从这一方面说，所有的重症医师都应该掌握这类患者的早期处理。关于烧伤处理的措施RCT研究还是很缺乏，很多策略都是基于观察性研究。但是很多关于临床和病理生理学的问题还没有答案。

虽然提高危重症烧伤患者预后的循证医学证据还是很缺乏，但是随着危重症以及外科技术的进步，在过去的20年，严重烧伤患者的预后得到了很大的提高[1].在这个短篇报告中，我们主要描述严重烧伤患者早期(0–48h)处理的十点建议。有证据显示早期处理的改进是可以改善危重症烧伤患者预后的。

1.估计烧伤的体表面积是困难的，尤其是在院前:当烧伤体表面积小于40%时，九分法会高估烧伤的严重度，对于大面积烧伤，九分法又趋向于低估烧伤严重程度。尽管院前评估仅为初步评估，但应该做到尽可能的准确。在院前进行“serialhalvings”是个实用有效的评估烧伤面积的方法[2]。这样的话，现场的烧伤图片可以通过智能手机传送至烧伤专家，进行远程会诊。

2.精心制定补液策略:严重烧伤患者在开始的24h内往往是低血容量以及脱水的。平衡晶体溶液(例如,乳酸林格)是首选的液体。尽管要避免低血容量以及组织的灌注不足,无限制的液体补充也是有害的，会增加器官功能不全的风险,尤其是腹腔间隔室综合征。因此在保证器官功能的前提下，进行限制性液体复苏是推荐的，补液量应为2-4ml/kg/%TBSA。同样尿量通常维持在0.5ml/kg/h。另一方面，如果出现低尿量或者出现器官功能不全或者血浆乳酸浓度增加或者血红蛋白浓度增加（大于18g/dl)往往提示需要对血流动力学进行检测，制定复苏策略，但是将心排量最大化并不是复苏的目的。对于液体反应性良好的患者，给与不必要的静脉补液，会导致液体过负荷以及发生严重低氧以及急性间隔室综合征的风险。[3–6].容许性低血容量复苏在烧伤患者中的应用已经证实是安全的[4].

3.寻找相关的创伤以及中毒:团队绝对不能被烧伤的症状所蒙蔽，要始终铭记需要对钝性伤以及穿透伤以及中毒进行排查。

4.对于受困于密闭空间的患者，以及存在烟雾损伤证据的患者应该高度怀疑吸入性损伤并且应该探查一氧化碳中毒以及氰化物中毒。对于生命体征不稳定的患者，在院前就应该给与氰化物的解毒剂[7]

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5.对于严重患者，气管内插管不可延迟(TBSA大于40%以及或者严重的吸入性损伤)因为水肿很快形成再插管就不可能了。使用peep，低潮气量的保护性通气策略应该启用。

6.外科切痂：深部烧伤可能引起肢体或者躯干的间隔室综合征。外周氧饱和度的改变以及肌酸激酶以及肌红蛋白的增加应该进行切痂，但是这些征象的敏感度很低，往往导致切痂延迟。对肌肉组织利用压力传感器进行测压，是对组织压力的一种客观评估手段，当压力大于30mmHg时，应该进行切痂[8]。

7.早期肠内营养:尽早（24h）的小心的开始肠内营养是复苏策略的一部分，同时也是预防胃溃疡的策略，开始的营养目标定为20–25kcal/kg/day(以后根据公式或者检测热量测量进行制定营养策略)[9].

8.微量元素以及维生素的补充:烧伤面积20%以上的烧伤患者会从伤口丢失大量的抗氧化微量元素(锌，铜,硒)。早期补充微量元素以及维生素C以及E有望改善预后[10].

9.抗生素的使用以及预防感染(导管相关，肺炎以及尿路感染):不要过早的使用抗生素!在高度怀疑感染或者感染已经确认的前提下进行抗生素的治疗，而且48h之后需要再次进行评估。在早期48h内预防性使用抗生素是不推荐的。如果抗生素的使用是为了预防脓毒症，应该使用大剂量增加血药浓度[11].烧伤患者发生院内脓毒症的风险很高。应该使用最好的策略预防发生院内感染。倾向于在没有烧伤的部位在超声的引导下置管[12].

10.烧伤处理是非常具有挑战性的，和相关专家合作是有帮助的。可以通过智能手机传送图片进行远程会诊[13]。早期转送至烧伤中心是十分必要的。早期切除深部烧伤组织是限制烧伤区域高分解代谢的关键措施，可能可以改善预后。对于非专业的中心应该参考本地区烧伤中心的处理方案制定烧伤患者的早期处理方案。

参考文献

资料来源：IntensiveCareMed

DOI10./s---7

编译：Miffery

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