选自：中华妇产科杂志年12月第56卷第12期
作者：徐萍张亚男尤冰冰邹亘张信美
浙江大学医院妇科，杭州
通信作者
张信美，Email：zhangxinm
zju.edu.cn摘要目的探讨妊娠合并子宫腺肌病患者胚胎着床部位与病灶位置的关系对妊娠结局的影响。
方法回顾性分析年1月至年12月因妊娠合并子宫腺肌病在浙江大学医院住院治疗且可查到超声检查结果并能通过颈部透明层辨别胚胎或胎盘着床部位（≥孕11周）的95例患者的临床资料，复核超声检查结果，根据胚胎或胎盘着床部位与子宫腺肌病病灶位置的关系分为近距离组［指胚胎或胎盘着床部位在病灶上，或着床部位和病灶在子宫的同侧（即着床部位非常接近病灶），共59例］、远距离组（指胚胎或胎盘着床部位远离病灶，或着床部位和病灶在子宫的不同侧，共36例），进一步以妊娠28周为界将95例患者分为妊娠28周（未能期待妊娠至28周即出现不良妊娠结局）和妊娠≥28周（妊娠至28周及以后），分析两组患者分别在这两个时间段中妊娠结局的差异。
结果（1）95例妊娠合并子宫腺肌病患者的年龄为（34.8±3.5）岁。近距离组患者的年龄、孕前子宫大小以及初产妇、辅助生殖技术受孕、合并子宫内膜异位症、雌孕激素治疗史、病灶类型为弥漫性所占比例分别与远距离组比较，差异均无统计学意义（P均0.05）。（2）95例患者中，妊娠28周的患者12例（13%，12/95），其中近距离组11例（19%，11/59）、远距离组1例（3%，1/36），两组比较，差异有统计学意义（χ2=5.，P=0.）。近距离组11例妊娠28周出现不良妊娠结局的患者中，1例孕26周双胎妊娠先兆子宫破裂，5例妊娠中期胎死宫内，4例晚期难免流产，1例孕26周单胎活产；远距离组1例妊娠28周出现不良妊娠结局的患者为晚期难免流产。（3）95例患者中，妊娠≥28周的患者83例（包括近距离组48例、远距离组35例），其最终妊娠结局均为活产。近距离组与远距离组相比，胎盘异常发生率（分别为60%、14%）、胎儿窘迫发生率（分别为27%、6%）、早产率（分别为67%、23%）、产时出血量［中位数分别为ml（范围：~ml）、ml（范围：~ml）］均显著升高（P均0.05），而孕周［中位数分别为37周（范围：30~41周）、38周（范围：28~41周）］、新生儿出生体重［中位数分别为g（范围：~g）、g（范围：~g）］均显著降低（P均0.05）。
结论妊娠合并子宫腺肌病患者若胚胎着床部位位于病灶上或非常接近病灶，易发生不良妊娠结局，应严密监测、及早干预，以改善妊娠结局。
讨论一、妊娠合并子宫腺肌病患者存在严重的不良妊娠结局
近年大量文献报道，子宫腺肌病患者妊娠后流产率、胎死宫内发生率、早产率、剖宫产率、子痫前期发生率、辅助生殖技术受孕比例以及产后出血率均显著高于非子宫腺肌病妇女，而其分娩时的孕周及新生儿出生体重则均显著低于非子宫腺肌病妇女［3，5?7］。此外，子宫腺肌病患者辅助生殖技术助孕的临床妊娠率明显降低［8］；子宫腺肌病也是导致患者生育功能低下的独立危险因素［9］。提示，子宫腺肌病患者不仅不孕症发生率高且不良妊娠结局发生率也高。研究发现，妊娠合并子宫腺肌病患者的不良妊娠结局主要与其疾病的严重程度及其是否为弥漫性子宫腺肌病密切相关，子宫腺肌病越严重则患者的不孕症发生率及妊娠后流产率越高，弥漫性子宫腺肌病则与患者不孕及不良妊娠结局更加密切相关［2，4，10?11］。本研究回顾性分析了95例妊娠合并子宫腺肌病患者的临床资料，虽然没有对子宫腺肌病患者的病灶进行严格分型，但本组资料显示，妊娠合并子宫腺肌病患者的流产率、早产率、胎盘异常发生率增高，孕周及新生儿出生体重降低，与文献报道的结果［6?7］一致。从而进一步证实，妊娠合并子宫腺肌病患者存在严重的不良妊娠结局。
二、妊娠合并子宫腺肌病患者的胚胎着床部位与病灶位置关系的评估、监测及干预对妊娠结局有重要意义
虽然目前认为，妊娠合并子宫腺肌病患者的不良妊娠结局与子宫腺肌病的严重程度及病灶类型相关［2，4，10?11］，但事实上导致妊娠合并子宫腺肌病患者不良妊娠结局的确切机制仍然不很清楚。子宫腺肌病本身的特点影响母体与胎儿的血液供应，导致胎儿生长发育异常，这可能是导致患者妊娠不良结局的主要原因［12］。最近，Ono等［5］报道，妊娠合并子宫腺肌病患者胎盘部位与病灶位置之间的关系严重影响围产儿结局，胎盘非常接近病灶或直接着床在病灶上的患者，其不良围产儿结局的发生率显著高于胎盘远离病灶者。本研究中，95例妊娠合并子宫腺肌病患者中，12例患者的不良妊娠结局发生于孕28周前，其中11例患者的胚胎着床部位非常接近病灶或种植于病灶上，仅1例患者的胚胎着床部位远离病灶。提示，子宫腺肌病患者妊娠前需要详细评估子宫腺肌病的严重程度及病灶类型，给予及时干预，而患者一旦妊娠，应尽早应用超声等影像学检查筛查胚胎着床部位与子宫腺肌病病灶位置的关系，观察子宫动脉搏动指数，为早孕期的严密监测、及早临床干预提供依据。
为进一步分析妊娠合并子宫腺肌病患者的妊娠结局，本研究分析了83例妊娠≥28周子宫腺肌病患者的临床资料，结果发现，胎盘着床部位非常接近病灶或位于病灶上的患者，其胎盘异常发生率、胎儿窘迫发生率、早产率、产时出血量均显著高于胎盘着床部位远离病灶者（P均0.05），而其孕周、新生儿出生体重均显著低于胎盘着床部位远离病灶者（P均0.05）。这些结果与Ono等［5］报道的结果一致。提示，如果有条件，妊娠合并子宫腺肌病患者晚孕期应行MRI检查以明确胎盘着床部位与病灶位置的关系、子宫动脉搏动指数及胎儿生长发育情况。本研究还发现，妊娠合并子宫腺肌病患者，无论其胎盘着床部位非常接近病灶或位于病灶，还是其胎盘着床部位远离病灶，两者的胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病发生率分别比较，差异均无统计学意义。由于妊娠期高血压疾病属于妊娠期的母体合并症，主要涉及患者的自身免疫机制，因此，妊娠合并子宫腺肌病患者并发妊娠期高血压疾病可能与子宫腺肌病发病的免疫机制有关［13］。
三、本研究的局限性及展望
虽然文献报道妊娠合并子宫腺肌病患者胎儿生长受限的发生主要与弥漫性子宫腺肌病密切相关［12］，但本组资料未提示两组之间胎儿生长受限发生率存在差异，这可能与本组病例数少及回顾性资料不完善有关。另外，由于本研究为回顾性分析，所有患者均只有超声检查图像，没有MRI检查图像，因而不能确定胎盘着床部位与子宫腺肌病病灶之间距离的具体数据，这也是本研究存在的缺点。显然，进一步综合应用超声与MRI检查，对子宫腺肌病病灶进行分型、测量子宫大小、对疾病的严重程度进行评分、测量胎盘着床部位与子宫腺肌病病灶之间的距离，并进行大样本量多中心前瞻性研究，以改善妊娠合并子宫腺肌病患者的不良妊娠结局，这是非常必要的。
总之，本研究的回顾性分析显示，妊娠合并子宫腺肌病患者存在严重的不良妊娠结局，当胎盘着床部位非常接近病灶或位于病灶时患者的不良妊娠结局更为严重，因而子宫腺肌病患者妊娠前需要详细评估，一旦妊娠应在整个妊娠过程中多次行影像学检查以明确胎盘着床部位、子宫动脉搏动指数以及胎儿生长发育情况，严密监测、及早干预，以改善妊娠结局。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献：略
本文编辑：姚红萍
