“医者，开方为其能也”。临证正确的立方遣药，能体现医家诊疗工作的技艺水平。诸如：药之精选、量之轻重、配伍之合拍和效能之专注等，都应周密考虑。做到有方有药，方证相合，才能应手取效。本文辑录与编辑历代名医开方经验思维，总结从一个小白中医从“无法无方”到“有法有方”的的开方成长历程。你想真学医，建议反复收藏揣摩。不懂问我！

“三失”冒失开方

医者司命，不可不知。然而据观察目前临床有些情况却不是这样，而存在着处方用药有“三失”之弊，应予纠正。失之于多：以问诊“堆药式”处方，常以十几味，几十味组成之大方，可谓医门八法，法法具备；四气五味，味味都有，乱箭齐发，以图幸中。是为“鸟枪技术”，终致有药无方，何病能中?如是者，犯了“治病不知约方之律……医之罪也。”(《医门法律》)失之于泛：用药浮泛重叠，没有要领，一言清热，则三黄、石膏，知、麦、连翘齐头并进；一言滋补，则参、苓、术、草、胶、燕、茸、杞，成套搬来，这种“大拼盘”式处方，屡见不鲜。多与泛实际上是因果关系，医者临证，胸无定见；处方用药必然易疏难精、易取难舍、易多难少，而宁多勿少，形成泛泛大方。失之于费：多于泛，不仅造成了极大的浪费，更有甚者，由于没有针对性或者针对性不强的处方，大大影响了中医药固有的临床疗效，久之则产生了对中医事业自我怀疑而信心不足，谈起自己的专业即“自惭自卑”，非矢志于国医者，则改弦易辙，弃中就西，而形成“漫学屠龙”。这是当前中医阵地缩小，中医队伍改行或半改行状态的原因之一。以上三失，应当克服。实行三改学开方改多、泛、费，为少、准、省。少是手段，准是关键，少是学术水平的体现，准是临床疗效的保证。医者只有辨证明确，抓住要领，突出一个“准”字，处方用药才能改多为少，更泛为精，严谨简捷，应手取效。正如徐培元在《药准》中说：“……知其要者，多亦不杂；不知其要者，少亦不专。”因此，立法之要、法随证立，拟方之要，方应法定，遣药之要，药随方拟。兼参“主辅佐使，七情和合”，立方遣药之道毕矣。1.变化药用剂量药用剂量之轻重，直接关系到处方的布局和方组的疗效。经常听说，有的人喜欢用轻，有些人喜欢用重，这种说法欠妥。吴又可说：“证有迟速轻重不等，药有多寡缓急之分。”轻和重要根据疾病和方组的主辅、治疗的需要，而不是由喜恶来决定的，否则就失去了治疗意义。据观察我国南方医家用药剂量较轻，北方较重。轻的如麻黄仅敢用3分(1g，而国家药典用9g)，桂枝用5分(1.5g)。曾有一名医，医案将要出版，他的学生才发现老师生前葶苈子只敢用14粒(还要用放大镜来检)，未免少得太过分了。对这些喜用轻剂的医家，问其故?便答之曰：“轻可去实”。这种说法是有一定的局限性。比如“上焦如羽，非轻不举”，一般指发汗解表而言，不能说所有的疾病都可以用“轻可祛实，”来解决，所以说不具备普遍意义。展阅古医籍，重剂者首见《圣惠方》，生铁落用到20余斤(10kg)，一次煎成，不拘时服。其次是江笔花石膏用到14斤(7kg)(《笔花医镜》)。张锡纯说，他曾见一医家治阳毒，“大黄十斤，煮汤十碗，放量饮之，数日饮尽，霍然而愈。”(《医学衷中参西录》)。喻嘉言治朱孔阳的痢疾，大黄也用到四两(g)；陆仲安治胡适的糖尿病，黄芪用到14两(g)，党参用到6两(g)……。重剂也有重剂的作用，精方重剂，力专任宏，往往能“去邪气于正气未败之先，以免姑息养病而贻患也”(刘鹤一)。临证每见病重药轻，杯水车薪，延误“战机”；病轻药重，药过病所，伤及真元，皆不可取。经常还见到一种处方格式，令人费解。即：4味药×10g×3行，12味药，剂量平均摊。如此制方，未能做到知己知彼，主辅结合，功力不专，自然中病不准，用之也就不能发挥其应有的效能!总之用药剂量之巧，应守“三因制宜”的法则，根据患者个体情况，病邪轻重，标本缓急，病程始末，季节时令以及药物的特殊性能，来把握剂量，当轻就轻，当重就重广嗔重处方，以补偏救弊，各适其宜。如此才合乎辨证论治的客观规律。医学评论家日本·杜边熙氏说：“汉方之秘，不可告人者，即在剂量。”诚然。例如：桑叶：小剂量(10g)发汗；大剂量(20～30g)止汗。枳实：小剂量(10g)降气；大剂量(20g)升气。鹿茸：小剂量有增强心肌收缩作用；大剂量反而抑制心肌的收缩。黄精：升高血压剂量要大(稳压汤用到30～40g)。玉竹：强心剂量要小(10～20g)，过大反而引起期外收缩。川芎：小剂量(5～8g)有活瘀止血作用；大剂量(15～20g)作用相反，可使子宫平滑肌麻痹，停止收缩。黄芪：利尿作用15g左右；10g以下无利尿作用，30g反而使尿量减少；补益作用20～40g左右，但只限于配对复方(当归补血汤、玉屏风散之类)，其它处方12～15g足够。桂枝：3～5g有补血作用(升高血色素)；10g有通阳化饮作用(常配茯苓)；15g以上有温经通络作用(常配制川乌)。益母草：用作养血，6g左右(童子益母草最好)；用作止血，10g左右；用作活血，15g左右；用作抗肾炎、利尿、降压、消肿、消除蛋白尿，鲜品～g，干品50～g左右。三七粉：小剂量(3～5g)止血(云南白药)；中剂量(8～10g)活血(三七片)；大剂量(10～15g)破血(扩张血管而影响凝血)。鸡血藤：用作补血，10g左右；用作活血，15g左右；用作化瘀、定痛、通经、达痹30g左右。附片：用作温补行经，6g左右；用作温阳涤饮，12g左右；用作祛寒定痛，15g左右。(注：南方有一名医用作回阳救逆～g1日量，非一般剂量，不可轻试)。大黄：健胃助纳5g；凉血止血10g；清热通便12～15g；逐痰降火15～20～30g。石菖蒲：量轻(6～8g)宁心通脉(养心)；量大(12g以上)反导心气(伤正)。用药剂量之技巧，范围甚广，还要根据药物本身固有的性能来决定。一般花叶类剂量要轻，介石类剂量要重；芳香类剂量要轻，木实类剂量要重。上述是根据实验提示，临床观察和心得所及，仅举数例，以示一斑。2．选用药效多兼临证处方，还得注意到适应某种特殊疾病的治疗需要，尽量精选一药多用的药物，针对主证，且顾兼证比较复杂的证候群，也就是说尽一药而取多效之法。如此命药，事半功倍，收到一举数得之效。比如：决明子：清肝明目，泻火通便。主治老年便秘，如果又伴高脂血症、高血压病、冠心病、早期动脉硬化等症，应当首选，可以单味代茶，长年饮用。益母草：近代发现有利尿、降压、消除尿蛋白的作用。肾病综合征、肾病高血压、高血压肾病之浮肿、蛋白尿等用之最为恰当。黑芝麻：补益肝肾，润肺明目，纳气定喘，滑肠通便。为老年病的慢性支气管炎(老慢支)、肺心病、糖尿病、高血脂、高血糖、便秘等身患数疾之翁的佳肴良药(富含亚麻油酸，维生素E)。何首乌：补肾养血、安神通便。对于以上心血管疾病伴失眠便燥者，注意选用。黄精、白及：大补肺阴，生肌止血，安中和胃，抗痨扶正，是肺结核患者标本兼顾的良药。尤其适用于伴有慢性胃炎或久服抗痨(抗结核)药而引起药物性胃炎患者。平地木：强壮，抗痨，止咳化痰，宁嗽定喘。也是肺结核患者标本兼顾之良药。更适用于久用抗痨药而致肝功能损害者(民间常把紫金牛作为肺结核患者的专用保健药)。桑寄生：补肾、安胎、降压。用于妊高征之浮肿，产前子痫，最为理想。车前子：利尿通淋，化痰止嗽，为水气凌心犯肺(肺心心衰)、心包积液、渗出性胸膜炎，下药上用之多功能药物(按《笔花医镜》的用药式则为葶苈子之“裨将”)。佛耳草：和中、止咳、化痰、平喘、降压，本品疗嗽不分寒热虚实。用于老慢支、慢性胃炎、高血压多病缠身的老年病患者最为适合。黛蛤散：价廉、功著、效广。为多种呼吸系统疾病、痰浓带血、咳喘不宁的佳品。药效多兼的药物，在临床工作中应当注意不断的发现、发展、推广应用。如能再结合“药对”形式的小方组处方，即可做到“精方简药”。3．合理化裁成方“病无常形，医无常方，药无常品，在善学善用耳。”(《药鉴·跋》)。病变无常，方难执一，善于化裁古方，以切合时用，灵活加减，能扩展成许多类方，所以医家临证运用成方，应根据治疗需要，知常达变，才能变化裕如，应用自得。固守成方不变或滥改滥削有失方义者，均非可取。《寓意草》的评述家胡卣臣先生说：“成诠可袭，活法难通。”能懂得孙思邈的组方之道：反、激、逆、从之妙，化裁成方；自然成竹在胸。(1)一方加减多用高明的临床医家，在运用成方的过程中，往往用一法以尽多法之妙，用一方以变多方之巧。朱丹溪著《格致余论》仅用一个四物汤应变加减，治疗诸病。薛己的《内科摘要》全书就突出二个方子即：补中益气汤、六味地黄丸。方隅著《医林绳墨》通篇仅围绕一个二陈汤出入化裁。比如：二陈汤加沙参、麦冬，治中焦停湿又兼肺阴不足者(名参麦二陈汤)。加木香、砂仁，治痰湿内阻，气滞脘痞者(名香砂二陈汤)。加吴茱萸、黄连，治湿滞中焦，肝胃不和者(名左金二陈汤)。加炒苍术、厚朴，治湿困脾阳，呕逆苔腻者(名平胃二陈汤，又名陈平汤)。加天麻、白术，治痰浊上涌，耳鸣眩晕者(名麻术二陈汤)。加紫菀、款冬花，治中有痰饮，喘咳难平者(名款菀二陈汤)。加枳壳、桔梗，治湿滞中焦，胸闷食少者(名枳桔二陈汤)。加白芥子、杏仁泥，治内有宿痰，外感风寒者(名六安煎)。加枳实、竹茹，治痰热上扰，虚烦不寐者(名温胆汤)。加枳实、胆南星，治痰涎壅盛，胸痞咳逆者(名导痰汤)。加当归、熟地，治阴血内虚，水泛成痰，咳嗽气急者(名金水六君煎)。加白术、五味子，治五脏受湿，咳痰身重者(《济生方》)。桂枝茯苓丸加红藤、败酱草、苡米等，治急、慢性盆腔炎。加红藤、败酱草、莪术等，治盆腔炎性包块。加丹参、益母草、水蛭胶囊等，治盆腔淤血症。加失笑散、白芥子、海藻、水蛭胶囊等，治盆腔粘连症。加地鳖虫、射干、楮实子等，治子宫肌瘤(血止期，作丸服)。加泽泻、瞿麦、水蛭胶囊等，治输卵管积水及盆腔囊性占位。加炮山甲、冬葵子、楮实子等，治前列腺肥大症(丸剂)。加石韦、虎杖、乌药等，治前列腺炎。加莪术、海藻等，治陈旧性宫外孕。(2)多方多法联用临证每见病情严重复杂或兼证过多的疾病，围绕主症主方，往往把几个方子联合在一起使用，组成功效协同，作用较广的“大阵”，以荡逐病邪或大补气血。余师愚的清温败毒饮、吴鞠通的专翕大生膏，可谓典型代表。譬如固本丸是四君子汤、六君子汤、玉屏风散加胎盘、捕骨脂混合组成。本人常将百合知母汤、甘麦大枣汤、芍药甘草汤、磁朱丸等四个方子联合应用，来治疗癔病性抽搐，加菖蒲、郁金还能解决幻视幻听等症状。金铃子散、失笑散、芍药甘草汤、肝气散(原名青囊丸)联合运用，名八味拈痛汤，治各类痛证，如：肠粘连、痛经、胃肠痉挛性疼痛、肿瘤疼痛等，少数病例，用此药还能以此停用派替啶(杜冷丁)。不仅处方是这样，用药也可以参考。笔者常将珍珠母、生铁落、代赭石联合运用，其镇摄宁心之功显著提高；煅龙牡、鹿角霜、乌贼骨联合运用，其收摄下元，敛经止崩作用更强；金荞麦、鱼腥草、羊奶参联合运用，治疗顽固性肺部感染或肺脓肿、脓胸等，收效更快……。必须指出：“重复用药，药乃有力。”这是《千金要方》处理特殊病种，联合重复用药制方的独特格律，与盲目“重叠堆药式”处方有所不同。(3)优选简化成方有的古方、验方用药过多者，应当分析优选，简化升华，简化后并不影响疗效，有的还能提高疗效，古今中外不乏其例，对于节约药材(经济)具有重要的意义。英国以前有位老太太家藏一张处方，有30多味草药组成，治疗心脏性水肿有特效，有位医家用10年功夫(～)的时间，从中筛选出洋地黄1味，洋地黄的研究至今尚未结束。苏合香丸是15味药组成，以后筛选为6味药制成冠心苏合丸，再筛选成2味药，名苏冰滴丸；乌梅丸原10味药组成，吾师刘惠卿先生优选压缩成乌梅、川椒2味，名椒梅汤(乌梅30g、川椒10g)，胆道蛔虫症服之效捷；艾附暖宫丸由10味药组成，近贤蒲辅周先生以香附、艾叶2味作丸，功效不减；有人根据“欲升先降”得道理，把补中益气汤中陈皮换枳壳治疗胃下垂疗效提高了一步，之后干脆用黄芪40g、枳壳15～20g，2味组成，名小补中益气汤，同样能起到补气举陷之功效。《医门补要》云：“法在乎活，方在乎纯”，诚然。掌握专方专药徐灵胎说：“一病必有一主方，一方必有一主药。”临证医家既要熟谙辨证论治，又要掌握专方、专药(即专病专方，专病专药)，二者不可偏废，才不失博采众方之训。《和剂局方》虽然收录很杂，然而对于保留和推荐专病专方起了很大作用，如至宝丹、苏合丸、逍遥散等均出自《和剂局方》。专病专方的运用，有借鉴古人之方，有自我建立之方。譬如本人在临证中常遇到一些无证可辨或辨证指征不太明显者，就立即拟用专病专方。红藤六妙饮治疗附件炎、化坚逐痹酒治疗腰椎间盘突出症、复方山鸡粉治疗小儿厌食症、平麦逍遥散用作肝病、肝功能恢复期的善后康复调理剂，艾附暖宫丸加胎盘治疗子宫小于正常的不孕症等，都属于专方专病。至于专药专病，应用范围更广，比如：雷丸逐钩虫、槟榔打绦虫、羊蹄治癣、漏芦通乳、射干开咽、菖蒲宣窍以及大蒜溶液治疗百日咳……，皆属于专药专病类。应用专药专病，不能太滥，有人说：“我最喜欢用什么药。”我认为这种说法欠于客观，应根据疾病治疗须要来决定。否则就变成：张熟地、陈柴胡、王红花、罗茯苓了。可见医家的绰号是有来历的。巧用药对组方根据药物的辅、反、成、制之理，组成针对性较强两味一对的小方组，具有一定的易用性，能令人顺势就熟地根据主症；主病的治疗需要，随时加入处方中，旨在协同而增加功效，制约以防其偏胜，可以加速处方速度，提高临床疗效，为临床医家惯用的手段。这种处方形式，称作“药对”或“对药”。药对最早出自《黄帝内经》，乌贼骨与茜草根(四乌贼骨一蘆茹丸)、半夏配秫米(复杯汤)等，至今尚在应用。张机更是运用药对的大师。他在《伤寒论》中常将：桂枝与麻黄、麻黄与杏仁、杏仁与厚朴、厚朴与半夏、半夏与茯苓、茯苓与桂枝……配对应用，演变成许多名方。至于药对的专著如《雷公药对》、《徐之才药对》等可惜已亡佚。近世名医秦伯未先生非常重视“药对”的应用，他在《谦斋医学讲稿》中制药对81则，组合之巧，可法可师。施今墨先生以大方派称著，但很重视精练单捷的“药对”组合。《施今墨药对》的问世，垂惠后世，开导末学，扩大了“药对”的应用范围。医家掌握药对不在多，而在精。无论是学习前人或自己组合的药对，必须按照传统的法度和现代的认识配伍处方。细致地分析研究是否符合逻辑推理，对预计疗效要有所评估，运用谙熟，自然熟能生巧，巧能应变，随手拈来，头头是道。这便是应用“药对”之巧。下列药对，可作参考。相须配对山萸肉─女贞子(均12～15g)：补益肝肾，养血敛阴，有明显的升高白细胞作用，常加入补中益气汤服之(中医研究院中药研究所)。丹参(15～30g)─川芎(12～15g)：辛通活血，行气止痛。为“心梗”、“脑梗”、颅脑外伤及其后遗症、突发性耳聋、椎动脉型颈椎病等常用药对(自拟方)。骨碎补(15～25g)─川芎(12～15g)：补肾活血，行气通窍。常用于突发性耳聋及其他耳鸣、耳聋(自拟方)。土茯苓(20～30g)─生槐米(20～30g)：除湿败毒，凉血祛风。常用于血热型牛皮癣、湿疹样皮炎、过敏性皮炎等。加甘草名赵氏土槐饮(赵炳南)。生槐米─连翘(均15～20g)：清热解毒，凉血止血。二味药均富含“芦丁”(维生素PP)，有增强毛细血管韧性的作用。常用于血小板减少，过敏性紫癜(自拟方)。白僵蚕(15～20g)─蝉衣(12～15g)：熄风镇静，解毒散结，具有辛凉泄热(抗过敏)作用。此药对在杨栗山的《伤寒温疫条辨》有名的杨氏15方中，方方均有，其中升降散可为代表。为外感热病、口眼歪斜、肤热风疹、血燥隐疹等皮肤病常用的药对。陆九芝批评其：以僵蚕、蝉衣“不担重任”之品塞入“经方”中，“贪天之功，作为已有”(《世捕斋医书》)，这是不公允的。本人认为杨氏论著毕竟对温热病学的发展有所贡献，杨氏15方也确有可取之处。平地木(20～30g)─楮实子(15～20g)：活血软坚，通络消积。常用于慢性肝炎、早期肝硬化、肝脾肿大或肝病肝区胀痛有瘀者。楮实子除有补肾填精作用以外，其另一功效：消坚化结，有类似水红花子的作用。(自拟方)葶苈子─车前子(均15～20g)：泻肺平喘、祛痰宁嗽。常用于肺气肿、肺心病、肺水肿、胸腔积液等咳逆倚息之重症(自拟方)。葶苈子(15～30g)─白芥子(12～15g)：泻肺行水，逐痰化结。常用于各类胸腔积液。重症加金沸草，成为三味组方(自拟方)。葶苈子(15～30g)─制附片(12～15g)：泻肺行水，温阳化饮。取其强心利尿作用，广泛用于慢性充血性心力衰竭之轻症(自拟方)。葶苈子(15～30g)─北五加皮(5～12g)：用于慢性充血性心力衰竭之重症患者(北五加皮为蘿藦科杠柳根皮，强心作用，超过附片。但服后有胃肠反应，故剂量应由轻到中、到重。自拟方)。百合(30g)─知母(15～20g)：养阴除烦，安神缓急。常用于脏躁证(神经症、癔病、更年期症侯群。张机制方)。乌贼骨(20～25g)─白及片(15～20g)：生肌敛疡，制酸止痛。具有较好的保护胃黏膜作用。常用于慢性糜烂性胃炎和溃疡病之嘈、灼、痛症状明显者(自拟方)。乌贼骨(15～25g)─茜草根(12～15g)：收摄下元，固冲止崩。常用于子宫功能性出血(《黄帝内经》)。生薏米(20～30g)─白芥子(10～15g)：淡渗化结，软坚消积。常用于疣状胃炎(自拟方)。白及片(15～25g)─赤石脂(12～15g)：敛疡固脱，收摄止血。常用于上消化道出血(自拟方)。连根蒲公英(20～30g)─郁金(12～15g)：苦辛利胆，行气解郁。常用于慢性胃炎，厌食油荤者(自拟方)。郁金(12～15g)─白蔻(5～8g)：化湿和胃，宽中行气。是胃病痛在右上腹，牵及膺背者的引经药对(自拟方)。败酱草─红藤(均20～30g)：活血清热，除秽浣带。常用于女性生殖系统炎症，慢性盆腔炎、宫颈炎、附件炎等。带下夹血，月经过多者，减轻红藤剂量；此为治疗阑尾炎的药对“移植”。淫羊藿(20～30g)─骨碎补(15～20g)：补肝肾、壮筋骨。为衰老性腰膝疫软，迈步不力之妙剂(自拟方)。骨碎补(15～20g)─补骨脂(12～15g)：补肾壮腰，续骨强筋。为老人腰膝退行性变专用药对(自拟方)。葎草(鲜品，带花者佳，～g，切碎后下)─黄芩(15～20g)：同类相须，清金除蒸，养阴泄热。二味煎服能退难退的结核潮热(自拟方)。相使配对连根蒲公英(20～30g)─射干(12～15g)清热败毒，利咽化结。常用于食管炎、胃咽相关综合征(自拟方)。青黛(20g)─煅蛤粉(80g)：清金化痰，止血宁嗽(研极细粉3～5g冲服)名黛蛤散，常用于痰浊黄黏或痰中带血的呼吸道疾病。是价廉效著之剂，医家不可不备(张呆《医说》)。黄精(20～30g)─当归(10～12g)：名黄精丹，具有补脑益智作用。常用于小儿先天弱智，成人轻型疲劳综合征及脑外伤后遗症之头昏、头晕、气虚、善忘，自诉脑力不足者(古方)。泽泻(15～30g)─柴胡(10～12g)：沉降与开达相结合，异类相使，举上达下，无水不行。常用于各类水肿(徐春圃)。枇杷叶(15～20g)─冬桑叶(10～15g)：清肝肺之余热，止阴虚之痨嗽(松江名医陆士谔，从喻氏清燥救肺汤中升华辑出)。生地榆(15～30g)─炒苍术(10～12g)：主治湿困中焦，下痢赤白(张洁古)。炒苍术(10～12g)─玄参(15～20g)：燥润相兼，刚柔相济。有较好的降糖、止渴作用。是糖尿病著名的“药对”(施今墨)。当归(15～20g)─制附片(10～12g)：温宫散寒，活血定痛。常用于虚寒痛经(小温经汤)。黄芪(15～20g)─滑石(10～12g)：益气渗湿，保元止泻。名保元化滞汤，原方加白糖。常用于小儿气虚型泄泻(王清任)。怀山药(15～20g)─车前子(10～12g)：健脾调中，渗湿止泻。常用于小儿脾阴不足，水泻难止，名滋阴清燥汤(张锡纯)。葛根─桑寄生(均25～30g)：据现代药理实验观察，具有扩张血管、降压、降脂、降糖作用。改善心脑血液循环，为心绞痛、心律失常、脑血栓等常用药对(中药西用)。葛根─泽泻(均20～30g)：扩管利尿，定眩止呕。常用于内耳眩晕(梅尼埃病)。泽泻(g)─何首乌(g)：祛湿化滞，消浊减肥(降低血脂)。研粗末，15～20g煮水代茶，可以控制脂肪肝。生麦芽(20～30g)─木蝴蝶(10～12g)：疏肝行气，和胃化滞。常用于慢性胃炎、左上腹作胀、嗳吁频作者(自拟方)。莪术(12～15g)─柴胡(10～12g)：疏肝行滞，和胃止痛。常用于慢性胃炎、左上腹硬痛牵及后背者(自拟方)。射干─威灵仙(各12g)：开郁散结，化坚除梗。常用于梅核气(由咽淋巴滤泡引起的咽感异常)。射干(12g)─牛蒡子(10g)：宣肺解毒，疏风清热。常用于外感咳嗽，咽喉烦痒者。射干─橘红(均12g)：开咽利膈，行气化痰。常用于痰湿咳嗽，咽喉烦痒者。射干(12g)─麻黄(8～10g)：宣开肺窍，温散伏寒。常用于寒伏顽咳，咽喉烦痒者。射干─蝉衣(均12g)：疏风散结，清泄开音。常用于咳频声哑，咽喉烦痒者(自拟方)。按：咽喉烦痒(喉头，声带过敏反应)，痒即诱发阵咳而剧，持续不止，烦扰不宁，为外感或内伤咳嗽常见之证。病家往往咬定为主症，要求消除“咽痒”，咳嗽可止。医家必须抓住主症，拟定主方，再结合辨证选用以上药对，一般可以缓解症状，有助于治疗。如不应，还可以令病人用食指尖由轻→中→重地用力扣压“天突”穴，或趁热频呷(少饮缓咽)鸡蛋润喉茶，可以缓解。寒热配对连根蒲公英(20～30g)─川椒(5～8g)：寒热并用，苦辛和降，苦不碍脾，燥不伤胃。广泛用于慢性胃炎，舌苔无明显变化者(黄秉良)。连根蒲公英(20～30g)─炒苍术(12～15g)：苦降辛开，除湿安胃。常用于慢性胃炎，吐唾清水，舌苔白滑者(自拟方)。连根蒲公英(20～30g)─甘松(8～12g)：苦辛开郁，醒脾止痛，常用于慢性胃炎，脘痞而痛，食少纳呆者(自拟方)。连根蒲公英(20～30g)─藿香叶(12～15g)：苦辛芳化，逐秽安中。常用于慢性胃炎，腹胀泄泻，舌苔白腻者(自拟方)。以上四组药对，均适用于HP(+)患者，但蒲公英最好勿久煎(据报道其另一作用抗溃疡的有效成分含在根中，故连根用，须切碎)。苏叶(8g)─黄连(4g)：苦辛和降，开郁平呕，轻扬止吐。适用于外感热病，呕逆不止，服诸重镇之品不效者。沸水冲浸，再沸即可，待温频频呷之，其呕即止。名连苏麻沸饮。薛己首创，颇受温病学家吴、王、叶、薛所重视。地龙干(20～25g)─麻黄(8～12g)：解痉定喘，其力雄倍。常用于支气管哮喘、喘息性支气管炎。(全国老慢支座谈会秘书处)。南沙参(15～20g)─麻黄(5～8g)：一清一宣，一润一燥，治伏风痰热逗留，肺气宣降失令，痰伏咳顽者(丁甘仁之子丁济万方)。地骨皮(15～20g)─徐长卿(12～15g)：清泄肺热，凉血败毒，祛风止痒，有较好的抗变态反应作用。广泛用于过敏性皮肤病和血热型牛皮癣(沪上验方)。大青叶(15～20g)─羌活(8～12g)：苦辛清化，祛风透表，具有较好的抗病毒作用，用于流感之重症(同上)。茵陈(15～30g)─藿香叶(12～15g)：茵陈苦寒清热利疸，得藿香芳化辛通之佐，其效更捷。所以说藿香是茵陈的增效剂。治疗黄疸性肝炎，不仅效著，且能阻截迁延之患(南通肝病专家朱子清方)。虎杖(15～30g)─制川乌(10～12g)：寒温并用，辛通达痹。适用一切痹证(沪上名医刘鹤一方)。台乌药─冬葵子(均12g)：滑利行滞，顺气通淋。二味合而为佐，是治疗诸般淋证(急；慢性尿路感染、前列腺炎、乳糜尿等)最为理想的增效剂(自拟方)。学习他人“药对”可以从医籍中选优辑出，并要反复验证于临床，体会其精妙之处，再为固定。自己创立的药对，则应在实践中反复锤炼，在临床中验证其疗效的可重复性。药对的发现，可以随着临证工作的进展，渊源不竭，但要求宁精勿滥。处方是中医理法方药中重要的一环。经过病因病机分析，在明确了病情性质以后，就可以制订出治疗方法，接着就需要拟定一个处方。辨证是了解情况，确定解决问题的方法，拟定处方是解决问题的关键步骤。拟定处方不外两种方法，一是采取以古方或成方为基础，进行加减变化；二是根据病情，自行设计和制定一个治疗处方。临床制方时，是否采取经方成方加减，历来有不同见解，有人赞成，有人反对。举例来说，许多人都主张用经方、古方，临床要效法古方。冯兆张在《锦囊秘录》中说“方之为言，仿也······汉世才有方，为备于仿也。”认为古方均是供人效仿之用。关于这方面，那些日本汉方学家做得更为绝对。大多数日本汉方学家崇尚中医经方，尤其推崇张仲景方。他们用仲景原方不做加减变化，在药店里出售成方药剂。例如小柴胡汤3剂或小青龙汤5剂等。但是也有人反对用古方。如清代陆成一主张治病宜熟悉药性，不必拘泥成方。他说：“方即开列诸药而成者也，何以云宜用药不宜用方乎？曰：一药有一药之性质功用……洞明药性自能方。”吴鞠通更直截了当地提出“拘方治病病必殆”的观点。他说：“学医犹学弈也，医书犹奕谱也……然对局之际，检谱以应敌，则胶柱鼓瑟，必败之道也。医何独不然？执死方以治活病，强题就我，人命其何堪哉？故先哲有言日：‘检谱对弈弈必败，拘方治病病必殆’。”（见《存存斋医书稿》）吴鞠通反对用古方，他在《温病条辨》中却采用了一些经方。实际上其真正的意见是反对死板地照搬古方、成方，不做加减变化。我认为仿古方治病与根据具体病情独立制方这两种方法不能偏废，应该结合使用。我在临床上尤其注重采取经方名方，但是并非机械地效仿，而是根据具体病人具体情况，进行灵活加减化裁，这样才能做到恰到好处。因为古方名方，多有严密结构，药物配伍也是从长期实践中不断锤炼而来，更重要的是所以被称为经方或名方，是经过长期历史的检验，而且为大多数人所肯定。所以我以为，采用占方名方加减治疗，不仅疗效好，而且也是明智之举。但是重要的问题是如何来运用这些古方名方？这是我们要很好研究的。我们主张采用古方名方，并非是原封不动地拿来就用。因为成方有限，而临床证候变化无限。对于每一个具体的病人，有一些特定的情况。所以一个成方对一个具体病人，只能是大体上适用，很少完全吻合。所以，虽然选择了某一个成方，但是需要作相应的调整与变通。通常有以下几种处理方法。1．原方加减在原方的基础上药物加减，或者在结构上调整举例说，一般都知道，《伤寒论》中的麻杏石甘汤可以用来治疗小儿肺炎。但是临床实践证明，如果原方不做加减用来治疗小儿肺炎，效果并不理想。我们稍微审视一下，《伤寒论》原来麻杏石甘汤证与小儿肺炎临床特点即可发现，二者都有发热气喘，但有的证候有较明显区别：前者是伤寒汗下以后，余热迫肺所致，见身无大热、汗出而喘；而小儿肺炎属于温病范畴，温热之邪多热盛且多夹毒，故在方中必须加强清热与解毒之力；其次，小儿肺炎常喘憋较重，表现为肺气上逆明显，所以又需要加入降气平逆之品。因此我在应用麻杏石甘汤治疗小儿肺炎的时候，常在原方牛石膏之外，再加入黄芩、知母以加强清气之力，加入金银花、连翘以解毒，再加苏子、葶苈子以降气平逆。这样加减结果，疗效明显提高。又如，《伤寒论》中的白虎汤，是清泄气分热的要方，为治疗外感热病所常用。但是，白虎汤原方，主要是清泄气分里热，无形之热弥漫于气分。表现为高热，面赤，口渴引饮，烦躁，舌苔黄，脉洪数或滑数。但是也并非一切气分热都能用白虎汤。故吴鞠通在《温病条辨》中提出白虎汤四禁：“如其人脉浮弦而细者。不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也”。热势弥漫，脉应该见洪或滑。今脉浮弦而细，虽身有热，必夹有阴邪，不可单纯用白虎汤清泄；白虎汤证热势弥漫，邪机向外，故用白虎清泄。如见脉沉，邪机向里，或有阳明腑实可能，则非白虎所宜，故亦属禁例；气分热盛，消灼津液，故见口渴甚。如口不渴，说明热邪不盛，或夹有湿邪，亦均非白虎所宜；阳明经证，热盛逼津外出，故多汗。如果气分虽有热，而表邪未解，表有邪郁，则无汗，也不是单纯白虎所能解决，故亦属禁例。这样吴鞠通从正反两方，将应用白虎汤的适应证和禁忌证，交代得甚为明白，告诫人们要对证用方，免得误用生变。但是我们又必须指出：无论伤寒还是温病，白虎汤是我们治疗热病的重要武器，也不能被一些禁忌证所局限，我们完全可以发挥中医制方的灵活性，经过合理变通，许多情况又可以变禁忌为可用。在这方面，在吴鞠通以后的温病学家做出了榜样。例如清代医家俞根初所著《通俗伤寒论》所制定的新方中就有不少这样的例子。如上所说，如果发热烦躁等气分热，为在表的寒湿所遏，见脉浮弦而细，可以采用俞根初的新加白虎汤（生石膏、知母、荷叶、薄荷、桑枝、益元散、竹叶）。这样虽然脉浮弦而细，亦能应用；如果阳明经证未解，而腑证已经出现，单纯白虎不能用，但是如果采用俞根初的白虎承气汤（生石膏、知母、粳米、芒硝、大黄、甘草），经腑双解，这样又可以变禁用为可用了；更多的情况是气分热盛，但表邪未解而无汗，不能单用白虎汤，我在临床上常将白虎汤与银翘散合用，这样不仅不会妨碍白虎汤的应用，而且起到表里双解的作用，使治疗走了捷径，加快疾病的恢复。2．多效成方要根据不同的应用目的，做不同配伍如甘桔汤，其组成仅桔梗、甘草两味，但有三方面作用，即利咽、排痰、排脓。如果用于利咽，则需配伍牛蒡子、黄芩、金银花、板蓝根、玄参、麦冬等；如果用于排痰，须配伍陈皮、半夏、茯苓、瓜蒌等；如果治疗肺痈，目的在于排脓，则需与千金苇茎汤结合，并加用鱼腥草、败酱草等。又例如二陈汤是化痰主方，但是痰有寒、热、燥、湿、风、顽等不同。治疗不同的痰，必须将二陈汤做不同的变通配伍。如化热痰，二陈汤需配伍黄芩、瓜蒌、竹沥水、浙贝母、冬瓜仁等；如化寒痰，需配以干姜、细辛甚或附子；如化湿痰，需配以厚朴、苍术；如为燥痰，需配以知母、川贝、麦冬、天花粉、百部、百合；如为风痰，配以天麻、胆南星、白附子、僵蚕；如为顽痰，则需配以枳实、礞石、大黄等。3．合方加减根据病情，两方或多方并用遇到病情复杂的病例，单一成方往往难以满足需要，这时需要采用多个成方结合应用。例如，我在治疗一个顽固性呃逆的病人时，分析是由于肝郁气滞、痰饮内阻所致，则采用柴胡疏肝散、小半夏加茯苓汤、旋覆代赭汤等三方结合，取得良好效果；在治疗腹泻的时候，如果是湿热泻，为了达到清热燥湿和分利止泻的目的，我常将葛根芩连汤与四苓散合用；对于久泻，如是伤食泻，采用保和丸与四神丸结合应用，以消食固涩止泻，标本兼顾；如久泻属于脾虚泻，则采用参苓白术散与四神丸结合应用，以达到健脾益胃，涩肠止泻的目的。4．经典提取从古方中提取经典配伍在古方名方之中，有许多精妙的配伍，在长期应用中，被人们看作是经典的配伍。我们将这些经典配伍，从古方中提取出来，应用到各种场合的处方重组中去，以制定相应的新方。举例来说，麻黄、杏仁的配伍是一组很好的宣肺止嗽的配伍，它来源于《伤寒论》的麻杏石甘汤。这一组合再经过不同的配伍，可以广泛地应用于各种咳喘证。《伤寒论》中有五个泻心汤，用以治疗痞证。这五个泻心汤中，除大黄黄连泻心汤以外，其余四个泻心汤，都有黄芩、黄连、半夏，这是一种精妙的辛开苦降的配伍。我常将这一配伍，广泛地应用于脾胃病中有痞满症状者，收到良好效果。《伤寒论》的茵陈蒿中茵陈蒿配栀子，是消退湿热阳黄的经典配伍，为治疗黄疸所常用。《丹溪心法》中的二妙丸，乃苍术、黄柏相配伍，这是清热燥湿的经典配伍，是治疗湿热证的良方；后来《医学心悟》在二妙丸中加入牛膝，变成了三妙散，更善于治疗下焦湿热，是治；薏苡仁，进一步加强了清利下焦湿热的作用。我们在学习方剂学的时候，用心汲取这种经典配伍，对我们制方有极大帮助。5．强化名方为了突出某一方面效果，需要在成方基础上强化用药许多成方名方，是我们制方的典范。但是这些成方名方，仍然存在修改变化乃至强化的空间。有时候我们选择了某一个成方，为了提高某一方面的治疗效果，可以加入某些同类药物，以强化某一方面的效果。例如遇到肾阴不足的病人，我们可以选择钱乙的六味地黄丸，为了加强滋补肾阴的作用，可以加入女贞子、枸杞子、金樱子乃至龟甲、阿胶等；遇到肾阳不足的病人，我们可以选择《金匮》肾气丸，为了强化温补肾阳的功用，可以加入补骨脂、菟丝子、巴戟天，乃至鹿茸等补阳药。6．名方思路了解名方的沿革，汲取其中思路演变，来改进临证制方技巧随着中医学的不断发展，一些成方的制方思想也在不断地发生变化，变得更为严谨，更为准确，更加全面，从而其疗效也随之进一步提高。例如，外感病解表方的制方思想的演变，从单一的辛温解表解膀胱经之邪，发展到辛凉解肺经之邪，经历了四个阶段的变化——首先始于《伤寒论》的辛温解表，采用单一辛温发汗的麻、桂二方。第二阶段是宋代钱乙的《小儿药证直诀》制定了人参败毒散，后来明代《摄生众妙方》又。将上方去人参加荆、防，改名为荆防败毒散。这是以荆、防、羌、独等辛温解表药代替了昔时的麻、桂，使辛温解表（解太阳经之邪）前进了一步，实现多元化。第三阶段是宋代《太平惠民和剂局方》制定的凉膈散，已经显现了从解膀胱经之邪向。解手太阴肺经之邪的过渡。第四阶段是金元时代李东垣制定了清心凉膈散（黄芩、栀子、连翘、薄荷、桔梗、竹叶、甘草），已经鲜明地突出辛凉解肺经之邪，清肺经之热。最后到了清代，叶天士提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的著名论断，吴鞠通在此基础上，完成了专门用于温病辛凉解表的桑菊饮、银翘散的制定。至此，结束了历史上寒温不分的错误，建立了辛温辛凉同时并存的局面，使外感病解表法走上正确的道路。在了解了解表的发展过程及发展脉络后，我们在临床上治疗外感病的时候，就能够更好地运用解表法，使之针对性更强。例如我将辛温解表分成两种，即风寒外感而以肺闭咳喘为主要表现的时候，采用麻黄类方加减治疗；如果风寒外束，表气郁闭，导致发热恶寒、身痛无汗时，则采用羌活、防风等药剂，即以荆防败毒散为主来辛温发汗解表。实践证明，辛温发汗解除表郁，羌防胜过麻桂；而散寒定喘，则以麻黄类方为胜。辛凉解表，取银翘散中荆芥穗、薄荷、金银花、连翘以辛凉清透，多数情况下，考虑到当今小儿，内热多盛，多需加黄芩、板蓝根或生石膏等以清肺胃之热。又关于少阳膜原理论的发展，加深了对半表半里证的理解，改进与丰富了对半表半里证的治疗方法。半表半里涉及少阳和膜原。膜原理论早在《黄帝内经》就已经被提出：“其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连膜原也。”这条记载，语言虽然简单，但是对于膜原的位置，它与脏腑的关系，以及它与疟疾发作的关系等方面，已经有清楚的描述。暗示膜原地处脏腑之外，显然又非在皮毛，是为半表半里；又疟疾之休与作，乃疟邪出入于膜原与脏腑之间。对于这样一条重要记载，长期没有引起