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五、妊娠期高血压疾病(必考点)

一、概念

发生在妊娠●20周以后，出现高血压(首次出现)、蛋白尿，分娩后症状消失，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。

注：先有高血压后妊娠，叫妊娠合并高血压。

先血压正常，妊娠后才出现高血压，叫妊高症。

●妊高症是一个连续的过程：妊高症→子痫前期→子痫

（1）怀孕出现高血压=妊高症

（2）妊高症+蛋白尿=先兆子痫

（3）妊高症+蛋白尿+抽搐=子痫

二、高危因素

1.4种疾病：高血压、慢性肾炎、糖尿病、抗磷脂抗体综合征。

2.5个数据：孕妇年龄≥40岁、妊娠间隔≥10年、孕早期收缩压≥mmHg或舒张压≥80mmHg、初次产检时BMI≥35kg/m2(肥胖)。

3.子痫病史：子痫前期病史、子痫前期家族史(母亲或姐妹)。

4.其他：首次怀孕、本次妊娠为多胎、羊水过多、营养不良。与前置胎盘无关。

三、病理生理变化：全身小血管痉挛导致外周阻力增加，血压升高。

四、子痫前期-子痫对母儿的影响

1.对母体的影响：可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。

2.对胎儿的影响：胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。

█五、分类：

区别：

1.子痫前期(常考)：重点看●血压，其次看尿蛋白。

●妊高症只要出现头痛、视物模糊，就可诊断子痫前期，再根据血压分轻重。

（1）轻度：BP≥/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h，上腹部不适+头痛。

（2）重度：BP≥/mmHg；尿蛋白≥5.0g/24h；血清肌酐＞μmmol/L，血小板＜×/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍+持续性上腹不适。

2.子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释(只要出现抽搐、昏迷即可确诊)。

六、诊断

1.●首选眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。

2.肝肾功能测定：血清肌酐、尿素氮及尿酸

普通高血压与妊高症的区别：尿酸：普通高血压患者尿酸不升高，而妊高症患者升高。

尿酸升高只出在两个病：一是妊高症，二是痛风。

█七、治疗（每年必考）

1.休息：保证充足的睡眠。

2.解痉：●首选硫酸镁(两大适应证：既可控制子痫抽搐又能防止再抽搐)，需缓慢深部肌注。产后24-48小时停药。

监测硫酸镁中毒：正常血镁浓度为0.75-1mmol/L，＞3.5mmol/L即可中毒。

（1）膝反射减弱或消失(首先出现)；

（2）呼吸＜16次/分；

（3）尿量＜17ml/h或＜ml/24h。

●硫酸镁中毒治疗：静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。

3.降压：首选肼屈嗪(肼苯哒嗪)。血压不可＜/80mmHg。禁用ACEI、ARB、利尿剂。

4.利尿：一般不主张利尿。有指征者脑水肿首选甘露醇，肺水肿首选速尿。

5.促胎肺成熟：妊娠＜34周患者可予糖皮质激素促胎肺成熟治疗。

6.子痫前期患者终止妊娠指征：

（1）孕周＜34周，积极治疗24-48小时无效。

（2）孕周＞34周，胎儿成熟后。

（3）孕周＜34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。

（4）孕周＜34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，促胎肺成熟后终止妊娠。

（5）子痫控制抽搐2小时后终止妊娠(●考点：子痫和羊水栓塞：先要控制抽搐，病情稳定之后再终止妊娠)。

八、HELLP综合征：有溶血、肝酶升高及血小板减少三大特点。

六、妊娠剧吐

就是指严重的早孕反应，处理就是补充水电解质。易造成VitB1+K缺乏。

治疗：①心理治疗；②每日补液不应少于ml，尿量维持在0ml以上；③止吐剂：VitB6、异丙嗪、丙氯拉嗪、氯丙嗪等；④纠正代酸；⑤先肠外营养2-3天后过渡到肠内营养支持；⑥终止妊娠：持续黄疸、持续蛋白尿、体温升高持续38℃以上、心率＞次/分、伴发Wernicke综合征。

七、胎盘早剥（可能考点）

一、概念

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥(胎儿必须6分钟内娩出，否则就会死亡)。

二、病理

1.主要病理改变是：●底蜕膜(母体面)出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。

2.胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称子宫胎盘卒中，也称为库弗莱尔(Couvelaire)子宫。

三、临床表现及诊断

1.分度及临床表现根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。

（1）Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积＜1/3。

（2）Ⅱ度：胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右。

（3）●Ⅲ度：胎盘剥离面＞胎盘面积1/2。临床表现较Ⅱ度重。患者出现休克症状，休克程度与阴道出血量不成正比，●子宫硬如板状(只要出现这个，就可以诊断胎盘早剥)；胎儿胎位不清，胎心音可消失。

2.辅助检查：首选B超。

●四、并发症(考排除法)

1.DIC：妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因是胎盘早剥。

2.产后出血。

3.急性肾衰竭。

4.羊水栓塞。

5.胎儿宫内死亡。

五、处理：纠正休克和及时终止妊娠(剖宫产)。

八、前置胎盘（可能考点）

一、概念：是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。是妊娠晚期严重并发症，妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

二、病因：子宫内膜病变或损伤是常见高危因素；双胎妊娠时胎盘面积过大，前置胎盘发生率较单胎妊娠高1倍；受精卵滋养层发育迟缓等。但不包括初产妇。

三、分类

1.完全性：也称中央性，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

2.部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内日。

3.边缘性：胎盘附着于子宫下段，边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。

四、临床表现及诊断

●特征：无痛性反复阴道流血(只要出现这个，就可以诊断前置胎盘)。

1.完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。

2.边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。

3.部分性前置胎盘介于两者之间。

4.检查首选B超。

五、对母儿的影响

1.产后出血；2.植入胎盘；3.产褥感染；4.早产及围生儿死亡率高。

六、处理

1.期待疗法(延长至34周):适用于妊娠＜34周、胎儿体重＜克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇就选期待疗法(避免做阴道或肛门检查)。

2.终止妊娠：剖宫产最安全有效。适应证：孕妇发生休克，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达36周以上；胎肺已成熟；胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象，都要考虑终止妊娠。

九、双胎妊娠

一、分类

1.双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，占70%。

2.单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠。

二、并发症：妊高症(最重要)。

三、处理

1.第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧(尤其是同卵双胞胎)，以防第二胎儿失血。

2.第二个胎儿娩出后，用沙袋加压腹部，以防腹压骤降引起休克。

十、巨大胎儿及肩难产

一、概念：

1.巨大胎儿：胎儿体重≥0g。经阴道分娩主要危险是肩难产。

2.肩难产：胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩。

二、诊断

1.腹部明显膨隆，宫高＞35cm；若为头先露，多数胎头跨耻征多为阳性。

2.B型超声检查：胎头双顶径＞10cm。

十一、羊水过多

一、概念：妊娠期间羊水量＞ml。

二、病因：最常见原因是胎儿畸形，其中消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见。

三、临床表现及诊断

1.急性羊水过多：羊水急速增多，多发生在妊娠20～24周，可以导致一系列压迫症状(症状明显)。

2.慢性羊水过多：较多见，多发生在妊娠28～32周，症状较缓和(体征明显)。

两者相同点：胎位不清，胎心音遥远或听不清。

3.辅助检查：B超。

（1）测量羊水水平段＞7cm，诊断为羊水过多(正常3-6cm)。

（2）计算羊水指数＞18cm，诊断为羊水过多。

四、处理：一次放羊水量不超过ml，避免腹内压急剧下降。

十二、羊水过少

一、概念：妊娠晚期羊水量＜ml。

二、病因：常见有胎儿畸形(主要是肾输尿管畸形)、胎盘功能减退等。

三、临床表现及诊断

1.B超：

（1）妊娠晚期羊水水平段≤2cm为羊水过少；≤1cm为严重羊水过少。

（2）羊水指数≤8cm为可疑羊水过少；≤5cm诊断为羊水过少。

十三、胎儿生长受限

一、概念：足月胎儿出生体重＜g。

二、病因：母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。

三、分类与临床表现

1.内因性均称型：原发性，外表无营养不良表现，组织无异常。胎儿无宫内缺氧表现。预后不良。

2.外因性不均称型：继发性，宫内缺氧容易导致新生儿脑神经受损。

3.外因性均称型：混合性，无宫内缺氧，但存在代谢不良。

四、检查：首选B超。

十四、死胎

1.妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称死胎。分娩过程中死亡叫死产，死胎的一种。

2.B超检查：胎心和胎动消失。

3.死胎一经确诊，应尽早引产，不然容易出现DIC；用依沙吖啶引产。

十五、胎膜早破

一、概念：临产前发生胎膜破裂(正常是宫口开7-8cm，胎膜才破)。

二、诊断：无痛性阴道流液。B超不作为首选。

三、对母儿的影响

1.对母体的影响：阴道内病原微生物易上行感染，破膜超过24小时，其感染机率为正常的10倍；胎盘早剥；产后出血。

2.对胎儿的影响：常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。

四、处理：

1.原则：妊娠＜24周应终止妊娠。妊娠28-35周若胎肺不成熟，无感染征象、胎儿窘迫，可期待治疗；胎肺已成熟或感染严重应立即终止妊娠。胎儿窘迫，妊娠＞36周，应终止妊娠。

2.足月胎膜早破：观察12-24小时，如未临产则行剖宫产。

3.破膜超过12小时，抗生素预防感染。

十六、胎儿窘迫（必考点）

一、病因：胎儿急、慢性缺氧。

█二、临床表现及诊断（必记考点）

1.胎心率变化：正常胎心-次/分，缺氧早期胎心率＞次/分；缺氧严重时＜次/分(如果出现晚期减速，那就说明有胎儿窘迫)。

2.胎动异常：如果＜10次/12小时为胎动减少，说明胎儿缺氧(缺氧早期胎动频繁，缺氧加重时胎动才减少)。

3.羊水胎粪污染：不是胎儿宫内窘迫的征象(8版妇产科学)。

Ⅰ度浅绿色：胎儿慢性缺氧。

●Ⅱ度深绿或黄绿色：胎儿急性缺氧。

●Ⅲ度呈棕黄色、稠厚：胎儿缺氧严重。

4.酸中毒：胎儿头皮血pH＜7.20、P02＜10mmHg提示胎儿窘迫。

5.胎儿阿氏评分：≤3分提示胎儿窘迫，4～7分为可疑缺氧，＞8分为正常。

6.雌激素/肌酐比值：比值＜10提示胎儿窘迫。

7.B超：B超监测羊水水平段≤2cm，提示胎儿窘迫。

三、处理：急性胎儿窘迫：尽快终止妊娠。

1.宫口未开全：胎儿缺氧严重，应立即行剖宫产；

2.宫口开全，S+3：产钳助产。

一、妊娠合并心脏病

一、妊娠对心血管系统的影响

█必考点：心衰三大高危时期：

1.妊娠期：32～34周(血容量最大)

2.分娩期：第二产程(使劲用力)

3.产褥期：产后3日内，尤其是产后2小时

二、种类和对妊娠的影响

目前妊娠合并心脏病最常见的类型：先天性心脏病，左向右分流型(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭)是最常见的先天性心脏病。

三、心脏病孕妇最危险的时期：妊娠32-34周，分娩期和产褥期最初3日内。

四、处理：

1.妊娠期：根据心功能分级判定能否继续妊娠。不宜妊娠的应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周终止妊娠的危险性不亚于继续妊娠和分娩。

2.防治心力衰竭：早期心力衰竭给予作用和排泄较快的制剂，口服地高辛0.25mg，每日2次，2～3日后可根据临床效果改为每日1次。●晚期处理原则：待心力衰竭控制后再行产科处理：心功能Ⅲ-Ⅳ级选剖宫产。

3.分娩期：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。为防止产后出血，可静注缩宫素。禁用麦角新碱，以防静脉压增高。

二、妊娠合并急性病毒性肝炎

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