病例资料：

一位大夫发来资料说，一个孕35+6周、重度子痫前期的病人，住院两天，在准备剖宫产终止妊娠前发生了抽搐。及时应有硫酸镁控制抽搐，实施紧急剖宫产手术，术中见胎盘早剥，好在及时终止妊娠了，母婴都安全。

这是一个典型的重度子痫前期发展为子痫的患者，给我的第一印象是，该患者住院已经两天，在住院期间是不应该再发生子痫抽搐的。

仔细追问病史，该患者23岁，孕1产0，既往规范产检，血压一直正常，35周时血压在/70mmHg。35+3周因产检发现“血压升高、水肿”主诉入院，入院前没有头晕、眼花等不适表现。入院时发现患者有智力障碍，沟通存在一定问题。入院时血压/mmHg，全身水肿，尿蛋白3+，各种生化检查未见明显异常（低蛋白血症，白蛋白28g/L，总蛋白50g/L）。入院后给了盐酸拉贝洛儿mg，tid，口服；硫酸镁15g静脉点滴，地塞米松6mg，q12h，肌注等治疗。但只在入院当日应有硫酸镁15克，其它只是单纯应用盐酸拉贝洛儿口服降血压和促肺成熟等治疗；35+5周时患者诉说有头疼表现，值班医生解释是因为“动态血压监测”时袖带勒的，重视患者的主诉。35+6周时，患者上午诉说“肚子疼”，即时彩超检查肝脏和胎盘等“没有问题”，因为患者早上没有禁食，反复沟通后打算下午剖宫产，但不久患者就发生了抽搐，予以硫酸镁解痉，待病情稳定后实施紧急剖宫产手术，手术顺利，术中出血ml，术中予以“双侧子宫动脉上行支结扎预防产后出血”，目的时“为了减少缩宫素的使用剂量”。胎儿体重克，评分良好。术后在监护病房硫酸镁10克解痉、降压、补充白白蛋白、利尿等治疗。术后24小时尿蛋白定量为7.8g。术后第二天再追加硫酸镁10克解痉治疗，目前血压基本正常，患者没有什么不适。

病史特点：

1.典型的重度子痫前期发展为子痫的患者；

2.患者23岁，孕1产0，既往规范产检，血压正常；

3.患者35周时血压/70mmHg（可以认为是基础血压）；

4.入院时发现患者有智力障碍，沟通存在一定问题。

5.35+3周开始血压升高、水肿，/mmHg，三天时间内较基础血压升高30/30mmHg，尿蛋白3+，但没有头晕、眼花等不适表现；

6.各种生化检查只有低蛋白血症；

7.入院后三天盐酸拉贝洛儿mg，tid，口服降压治疗；地塞米松6mg，q12h，肌注2天促肺等治疗。三天内只在住院当天给与硫酸镁15g解痉治疗；

8.35+5周时患者诉说有头疼表现，但值班医生未引起重视，更没有给与硫酸镁解痉治疗；

9.出现不规律腹痛后不久就发生抽搐现象；

10.硫酸镁解痉治疗、病情稳定后实施紧急剖宫产手术；

11.手术顺利，术中出血ml，术中予以“双侧子宫动脉上行支结扎”；

12.术后硫酸镁10克解痉、降压、补充白白蛋白、利尿等治疗。术后第二天再追加硫酸镁10克解痉治疗，目前血压基本正常，患者没有什么不适。

病史分析：

1.虽然患者35+3周入院时血压只有/mmHg，刚刚达到妊娠期高血压的标准，但其血压的升高是在3天内“急剧”升高30/30mmHg的，单位时间内“急剧”血压升高，尤其是“急剧”升高超过30/15mmHg者，说明血管痉挛非常明显，血管痉挛非常明显尤其是脑血管痉挛明显时容易发生抽搐现象；适量硫酸镁的应有不但是治疗抽搐也是预防抽搐的根本治疗方法，该患者入院时应有15克硫酸镁是非常明智的。

2.“抽搐”的发生不能单纯以血压多少来预测，更应该以“单位时间内血压升高的幅度”来预测。慢性高血压者或血压缓慢升高者，高压可达-者不一定发生抽搐，但血压在短时间内“急剧”升高者，有时还只是临界高血压甚至还没到高血压的标准也可能发生抽搐现象。另外，观测舒张压比观测收缩压更有临床意义。

3.患者有智力障碍，沟通存在一定问题。但一定要加强和患者家属沟通，并好好把握好沟通技巧。

4.适时以最佳方式终止妊娠是治疗子痫前期的根本！该患者35+3周，血压/mmHg，没有任何自觉症状，估计胎儿体重克，在镇静、解痉、降压的基础上完全可以期待治疗，入院时促肺成熟治疗是明智的，必要时促宫颈成熟，争取经阴道分娩。

5.在“期待”期间必须要连续“硫酸镁化”（我的经验是“5+2”方案：5天硫酸镁，再休息2天，每天10克硫酸镁）。必要时还需要降压等治疗，并根据情况判断是否需要“扩容”和“利尿”等治疗。需要强调的是，判断硫酸镁的疗效不能只看血压，更需要看眼底血管的痉挛程度。患者只在入院当天应有了硫酸镁15克，在此“期待”治疗期间，也应该继续应用硫酸镁的，尤其是在35+5周、患者诉说有头疼表现时，更需要应用硫酸镁解痉治疗。同时也需要给患者提供一个安静和舒适的环境，让患者得到良好的休息，也需要给患者做一定的心理疏导和心理安抚，减轻和缓解患者紧张和焦虑的情绪，必要时予以安定等镇静剂。

无论是剖宫产终止妊娠还是经阴道分娩，这对患者来说都是最大的“不良刺激”，这样的“不良刺激”是有可能诱发抽搐的。在终止妊娠前更需要“硫酸镁化”，尤其是经阴道分娩者。

6.如果该患者在入院时就按照妊娠期高血压诊治的基本原则（镇静、解痉、降压、必要时扩容、必要时利尿、适时以适宜方式终止妊娠）来治疗的话，尤其是强调连续“硫酸镁化”3-4天（还可以考虑促宫颈成熟），应该不会发生住院期间的抽搐，也有望经阴道分娩来终止妊娠，并且母婴安全也应该能得到一定的保障（当然，一定要加强监护，必要时随时修改预案），胎盘早剥的可能性也不大。

7.该患者在35+6周诉说“肚子疼”，有不规律的宫缩，这也是“不良刺激”，同样会有可能诱发抽搐，此时虽然即时彩超检查肝脏和胎盘等“没有问题”，但在此之前更需要首选应用硫酸镁解痉治疗。

8.抽搐发生后及时予以硫酸镁解痉治疗，待病情稳定后立刻实施紧急剖宫产手术终止妊娠时很明智的。

9.手术顺利，术中出血ml，术中予以“双侧子宫动脉上行支结扎预防产后出血”，这值得考虑考虑。虽然妊高症是诱发产后出血的原因之一（妊娠期贫血、双胎、羊水过多、巨大儿等都是产后出血的诱因），虽然术中也发现有胎盘早剥现象，但毕竟胎盘剥离面不大，更没有子宫“卒中”现象，即使有不同程度的“宫缩乏力”现象，完全可以通过其他促宫缩方法来解决，没有必要常规实施“双侧子宫动脉上行支结扎”来预防产后出血，以“为了减少缩宫素的使用剂量”为目的更是没有依据可言。

10.术后24小时内继续硫酸镁10克解痉治疗和必要的降压治疗是非常明智的，更何况麻醉过后的“腹痛”也是可能诱发抽搐的“不良刺激”。并且考虑术前“硫酸镁化”也没有达到基本要求，术后48小时内再次应用硫酸镁10克，也是非常明智的。

11.术后一定要加强促宫缩等治疗来预防和治疗产后出血，妊高症患者本来就容易发生产后出血，尤其是胎盘早剥患者以及在应用硫酸镁后。

12.术后补充白蛋白等“扩容”治疗也是明智的，毕竟术前白蛋白28g/L，总蛋白50g/L，术后白蛋白27g/L，总蛋白49g/L，每天还丢失蛋白7.8g。但一定要注意避免因“扩容”带来的心功能衰竭和肺水肿等并发症。

13.术后利尿等治疗必须慎之又慎。水肿更不是利尿的指征，哪怕是全身极为严重的水肿也不是利尿指征。不适当的“利尿”可能带来DIC和有效血循环量不足等风险。

总体结果：

总体结局还不错，患者术后2天血压基本正常，没有什么不适。但住院期间、终止妊娠前发生的抽搐是不应该的，好在避免了产后抽搐的发生。

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