1、简单回顾疾病谱
妊娠期高血压疾病常见以下三种形式：慢性高血压、妊娠期高血压、子痫前期。
慢性高血压合并妊娠指在妊娠前或妊娠20周内已明确诊断有高血压。
妊娠期高血压指妊娠20周以后出现高血压但不伴蛋白尿。
子痫前期指妊娠20周以后出现血压升高（血压≥/90mmHg）伴有靶器官损害，并可能危及母儿安全。
重度妊娠期高血压定义为收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg。
高血压急症：收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg且持续15min以上。
难治性高血压（顽固性高血压）：在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。
2、降压药物大盘点
常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂五类主药，但非选择性α-β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、肼屈嗪、甲基多巴更常用于妊娠人群。
（1）钙通道阻滞剂CCB：通过阻断血管平滑肌细胞上的钙通道而扩管降压，可与其他4类主药联合应用。常见不良反应包括心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。妊娠哺乳期适用。
（2）血管紧张素转换酶抑制剂ACEI：抑制血管紧张素转换酶阻断肾素-血管紧张素系统。大规模临床试验显示此类药物对高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。最常见不良反应为持续性干咳，不能耐受者可改为ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血Cr。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠。小剂量哺乳期适用。
（3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB：阻断血管紧张素Ⅱ1型受体。大规模临床试验研究显示ARB可降低有心血管病史患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件风险。不良反应少见，偶有腹泻。长期副作用及禁忌症同ACEI。妊娠哺乳期不适用。
（4）利尿剂：主要通过利钠排尿、降低容量负荷发挥作用。用于降压的主要是噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪和吲哒帕胺（钠催离）。小剂量（如氢氯噻嗪6.25～25mg）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者降压效果。不良反应与剂量密切相关，故尽可能用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，痛风者禁用。对高尿酸血症以及明显肾功能不全者慎用，后者必要时应使用袢利尿剂。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于降压，在与其他具有保钾作用的降压药（如ACEI或ARB）合用时需注意防止高钾。妊娠期必要时可应用噻嗪类利尿药，禁用醛固酮受体拮抗剂，哺乳期利尿剂一般均不适用。
（5）β受体阻滞剂：通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率而降压。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢。II、III度传导阻滞、哮喘患者禁用。COPD、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。糖脂代谢异常时一般不作为首选，必要时也可慎重选用高选择性β1受体阻滞剂（艾司洛尔）。艾司洛尔、美托洛尔妊娠期适用，普萘洛尔哺乳期适用。
（6）非选择性α-β受体阻滞剂：拉贝洛尔副作用：恶心、呕吐、头痛、心悸、喉部烧灼感和头皮麻木感（通常24-48小时消失）及眩晕等。可能导致新生儿心动过缓。哮喘、充血性心力衰竭、窦性心动过缓、AVB者禁用。妊娠哺乳期适用。
（7）α受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，用于难治性高血压患者的治疗。非选择性α受体阻滞剂酚妥拉明，高选择性α1受体阻滞剂乌拉地尔均可用于高血压急症。但乌拉地尔妊娠期使用的安全性未确立，哺乳期不适用。
（8）中枢性降压药：甲基多巴在中枢转化成甲基去甲肾上腺素，是一种很强的中枢α受体激动药，能兴奋延髓孤束核与血管运动中枢之间的抑制性神经元，使外周交感神经受抑制，从而抑制对心、肾和周围血管的交感冲动传出，同时，周围血管阻力及血浆肾素活性降低，血压随之下降。副作用：口干、嗜睡、抑郁、视力模糊等。合并抑郁症患者禁用。可能导致急性肝炎。妊娠哺乳期适用。
（9）肼屈嗪：舒张小动脉平滑肌，对内脏血管扩张作用超过骨骼肌，作用机制不明。主要副作用：头痛、反射性脉率加快、潮热、上腹部疼痛及狼疮样综合征，可能导致血压过低。与β受体阻滞剂和利尿剂合用可增加疗效并减轻不良反应。患有红斑狼疮、结缔组织病、严重心绞痛患者禁用。用药期间监测抗核抗体，必要时需停药。妊娠期适用，哺乳期不推荐。
（10）肾素抑制剂：新型降压药，可显著降低高血压患者的血压水平。妊娠哺乳期不适用。
3、循证管理高血压
子痫前期、妊娠期高血压与生命后期心血管疾病的发生有密切联系，显著增加远期心血管疾病发生风险。对于妊娠期间是否应该严格控制血压目前尚存争议。一般认为妊娠期药物控制血压的目的在于防止急性并发症，并且最大程度减少对胎儿的损伤。目前尚无证据表明严格控制妊娠期间轻中度升高的血压能改善围产期不良结局，包括子痫前期-子痫、早产、小于胎龄儿或围产儿死亡率等。但重度高血压需积极治疗，减少子痫前期-子痫、出血性脑卒中的风险。
目前关于妊娠期慢性高血压治疗的临床数据有限，哪种药物或哪几种药物联合使用更适合妊娠期患者目前尚无统一共识。临床医生应依据降压药物的副作用、禁忌证以及对药物的熟悉程度等来选择合适的降压药。
4、急症降压规范化
实践证实采用标准化、基于循证证据的临床指南管理子痫前期-子痫患者可有效降低母体不良结局风险。据英国数据，2/3的孕产妇死亡于脑出血和脑梗死。临床工作中贯彻妊娠高血压疾病指南后，中枢神经系统和呼吸系统并发症导致的孕产妇死亡率显著降低。相对于舒张压和平均动脉压，收缩期高血压可能是脑损伤和脑梗死的最强预测因素。医护人员应对确诊高血压急症（血压≥/mmHg且持续15分钟以上）的孕产妇在30-60分钟内给予一线药物治疗，以降低卒中风险。降压目标不是将血压降到正常，而是将血压控制在/90～/mmHg，以防止脑血管反复长时间暴露于严重收缩期高血压进而丧失自我调节功能。
气管插管是高血压急症的另一诱因，只有采取措施消除或最小化插管可能诱发的反应性高血压后才能实施诱导全麻和气管插管。
目前静脉拉贝洛尔和肼屈嗪是妊娠期及产后高血压急症急性发作的一线药物。口服速效型硝苯地平亦可作为一线药物，特别是在静脉用药无效时。有研究显示口服速效型硝苯地平的降压效果甚至优于静脉拉贝洛尔或肼屈嗪，并能显著增加患者尿量。一项大规模回顾性研究未发现同时使用硝苯地平和硫酸镁会导致神经肌肉阻滞和严重低血压，但使用时仍需检测母体心率和血压等，且一定不要舌下含服或弄破速效胶囊服用。仅在迫不得已的情况下可静脉使用硝酸甘油或硝普钠。尤其是硝普钠，因代谢产生氰化物与硫氰酸盐并潜在加重脑水肿和颅内高压的风险，应尽可能缩短其使用时间，
Reference
BrownMA,MageeLA,KennyLC,etal.Thehypertensivedisordersofpregnancy:ISSHPclassification,diagnosismanagementre
