研究白癜风的专家 https://m-mip.39.net/news/mipso_5941620.html

作者：陈兰、石碧珍、韩树萍、陈超、刘玲

选自：中华围产医学杂志,,19(11):-

高胆红素血症是新生儿期的常见疾病之一。约60%新生儿可出现不同程度的黄疸，其中一部分可发展为病理性黄疸[1]，少数严重病例可发展为核黄疸，甚至需要通过换血疗法治疗。我国目前对新生儿高胆红素血症的干预依据是年中华医学会儿科学分会新生儿学组按日龄胆红素值提出的推荐方案[2]。美国儿科学会年发表了新生儿静脉血小时胆红素值的百分位列线图及指南，提出如下要点：（1）应依据小时胆红素值，对新生儿进行干预治疗；（2）依据出院时的小时胆红素值，可预测出院后发生高胆红素血症的风险；（3）经皮测定小时胆红素值，可代替静脉血小时胆红素百分位曲线，预测新生儿高胆红素血症，指导制订随访计划；（4）提倡对不同国家的小时胆红素百分位曲线进行比较研究[3,4]。目前，我国已制定相应的新生儿小时血清总胆红素（totalserumbilirubin，TSB）百分位列线图[5]。为获得本地区新生儿小时胆红素百分位列线图，本研究对贵州省妇幼保健院出生的例新生儿进行经皮胆红素（transcutaneousbilirubin，TcB）的系统性跟踪测量，绘制小时TcB百分位列线图，评价该列线图对新生儿出院后发生高胆红素血症的风险的预测能力。

资料与方法

一、研究对象

研究对象为年1月1日至12月31日在贵州省妇幼保健院产科出生的足月儿和晚期早产儿。纳入标准：（1）胎龄≥35周，出生体重≥g；（2）新生儿父母均为本土中国人（非外籍或加入我国国籍者）。排除标准：（1）出生后曾接受光疗者；（2）因各种原因（如肺炎、肺透明膜病、败血症等）转入新生儿病房治疗者。

二、研究方法

1．胆红素测定：

使用日本美能达JM-型经皮黄疸测定仪。测量部位为前额两眉心、胸骨两部位，取其平均值。新生儿出生1h内获取第1个TcB测定值，在生后48h内每4小时测定1次，48~≤96h时每12小时测定1次，96h之后每24小时测定1次，直至出院。所有测量操作均由经过严格培训的新生儿科医师进行。准确记录测量时间。如TcB值达到干预水平，则复查血清胆红素值，并将该例列为黄疸病例，填写新生儿黄疸光疗或住院登记表。对新生儿黄疸的治疗干预（包括光疗、换血等）由新生儿科医师严格根据中华医学会推荐的治疗方案进行[6]。

2．随访标准：

根据美国儿科学会新生儿静脉血清小时胆红素值的百分位列线图及指南[3]，结合新生儿TcB小时胆红素值，确定新生儿高胆红素血症的高危人群，即随访人群。具体标准如下。（1）对出院日龄≤3d的患儿，如出院前末次胆红素值μmol/L，在出院后48h内随访；如胆红素值为~μmol/L，则在出院后24h内随访。若随访时胆红素值仍μmol/L，按照标准（2）进行随访。（2）对出院日龄3d，且出院前末次胆红素值为~μmol/L的患儿，于出院后48h内随访；胆红素值≥μmol/L的，在出院后24h内随访。

3．随访方法：

对符合随访标准的新生儿，出院前由新生儿科医师发放随访卡。在随访卡上写明随访时间和地点，向家属说明新生儿高胆红素血症的危害，嘱其在规定时间带新生儿到黄疸随访门诊检测胆红素水平。对不能按时门诊随访的，派遣经严格培训的新医院儿童保健医师上门随访。

4．新生儿高胆红素血症的风险预测：

美国儿科学会（AmericanAcademyofPediatrics，AAP）指南提出，应连续测量新生儿TSB/TcB水平，同时绘制百分位列线图[3]。出院前TSB/TcB处于TcB小时水平曲线高危区（P95）者，发生高胆红素血症的可能性较大；而处于低危区（≤P40）者，发生高胆红素血症的可能性较小[4]。

三、数据分析和统计学处理

由专人进行数据录入和整理，双人进行一致性核查。采用SPSS23.0软件进行统计学分析。对连续型变量绘制百分位数曲线，分类数据描述采用频数和百分比，分类数据关联性分析，采取Pearsonχ2检验和Logistic回归模型进行多因素分析。

根据新生儿的出生时间和每次TcB的测定时间，计算每个TcB值对应的新生儿时龄。生后48h内，每4小时的TcB数据作为一组；48~≤96h时，每12小时的数据作为一组；96~≤h时，每24小时的数据作为一组。对这些数据，分别取第40、75和95百分位（P40、P75和P95）。将对应不同时段的同一百分位数值连线，绘制小时TcB百分位列线图。以生后72h内对应的不同危险区（低危为≤P40，中低危为Pxe"40"40~≤P75，中高危为P75~≤P95，高危为P95）的TcB值作为预测指标。如果各该危险区的胆红素值同时达到新生儿高胆红素血症的诊断和治疗标准，则将此胆红素值作为预测指标和结局指标，不再计入下一时段的队列中。计算应用72h内TcB水平预测72h后新生儿发生高胆红素血症的灵敏度和特异度。采用受试者工作特性（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积，评价小时TcB百分位列线图对新生儿高胆红素血症的预测价值。

结果

一、一般情况

这一期间共有例新生儿。剔除不满足入选标准者例和出院后失访者例后，符合要求者例（包括未出院者例和出院后完成随访者例）纳入本研究。例新生儿中，男性例（60.7%），女性例（39.3%）；平均出生体重（±）g；平均出生胎龄（39.1±1.3）周。例新生儿的一般情况见表1。

表1

例新生儿的一般情况

二、新生儿TcB小时百分位列线图

分析发现，在生后40h内，TcB快速上升，40~96h上升速度较前有所减缓，96h后维持在较高水平。其中，TcB值第95百分位数在96h已趋于稳定。本研究中，第40、75和95百分位TcB峰值分别为、和μmol/L，其变化趋势见图1。

图1

本研究新生儿经皮胆红素百分位列线图

三、72h内TcB百分位曲线不同危险区对新生儿高胆红素血症的预测价值

分析发现，例新生儿中，例（5.3%）处于72h内高危区，阳性预测值为22.02%；例（20.7%）和例（35.3%）分别处于72h内中高危区和中低危区，阳性预测值分别为10.58%和3.72%；例（38.7%）处于72h内低危区，阳性预测值为1.38%。见表2。

表2

经皮胆红素不同危险区对例新生儿高胆红素血症发生风险的预测作用

四、72h后TcB百分位曲线不同危险区对新生儿高胆红素血症的预测价值

1．单因素分析：

分析发现，胎龄、住院时间、分娩方式、胎膜早破及喂养方式与72h后TcB处于高危区有关。胎龄35~36周、住院时间1~3d、阴道分娩出生和未发生胎膜早破的新生儿在高危区中的比例最高，混合喂养（母乳为主）的新生儿在高危区中的比例最低。见表3。

表3

72h后经皮胆红素高危区单因素分析

2．多因素分析：

将单因素分析中差异具有统计学意义（P0.10）的变量作为自变量拟合Logistic回归模型。采用后退逐步法筛选变量，剔除标准为P=0.10。HosmerandLemeshow检验结果显示，模型为饱和模型（χ2=5.，P=0.）。分析发现，72h后TcB处于高危区与胎龄、分娩方式、喂养方式和72h内危险区水平有关联。与胎龄≥40周的新生儿相比，胎龄≥37~40周者更可能处于高危险区（OR=1.80，95%CI：1.29~2.51）；剖宫产出生的新生儿与经阴道分娩出生者相比，处于高危区的可能性可降低42%；混合喂养（母乳为主）与人工喂养的研究对象比较，处于高危区的可能性较小（OR=0.51，95%CI：0.29~0.88）。随着72h内TcB危险区水平的降低，研究对象72h后处于高危区的可能性逐渐降低。见表4。

表4

72h后TcB高危区Logistic回归分析

五、生后72h内新生儿TcB危险区域预测72h后发生高胆红素血症风险的ROC曲线

以72h内TcB测量值对应的危险区作为预测指标，绘制ROC曲线，分析TcB百分位曲线对新生儿高胆红素血症的预测价值。结果显示，72h内预测新生儿高胆红素血症发生风险的曲线下面积为0.75，95%CI：0.72~0.78，P0.01），敏感度性为90.00%，特异度为40.00%。见图2和表5。

表5

不同72h内经皮胆红素危险区预测72h后高危险区界值的敏感度和特异度

图2

生后72h的经皮胆红素百分位曲线预测新生儿高胆红素血症的受试者工作特性曲线

将单因素分析中有统计学意义的变量拟合Logistic回归模型后获得的预测概率结果，与72h后TcB高危区绘制ROC曲线，其曲线下面积为0.66，95%CI：0.62~0.69，P0.01。将72h内TcB危险区水平纳入上述模型进行联合预测，结果曲线下面积为0.79，95%CI：0.76~0.82，P0.01，预测价值有所提高。见图3。

图3

以经皮胆红素为基础的不同模型预测高胆红素血症的受试者工作特性曲线

讨论

由于医疗机构床位周转压力以及医疗水平提高，产妇住院时间不断缩短，产后健康新生儿早期出院已成为世界性趋势[6,7]。我国正常足月新生儿出现黄疸的高峰期通常出现在第5天[8]，因此对新生儿进行出院后72h高胆红素血症风险评估，及时预警和发现新生儿高胆红素血症的发生至关重要。出院前小时TSB测定能方便监测、风险评估、针对性干预实施和随访。然而，获取TSB的方法往往是有创的，可引起疼痛和不舒适，同时还有较长的报告等待时间。与之相比，检测TcB具有无创、操作简便和经济、快速等特点。有研究显示，TcB和实验室血清胆红素值的相关性为0.86~0.95[5]。本研究中，经皮小时胆红素列线图显示，本地区新生儿胆红素峰值出现在出生后97~h，与其他国家发表的胆红素列线图比较发现，该列线图百分位值介于印度、希腊和以色列的数据之间，高于美国和我国其他研究的报道[9]。研究对象TcB峰值的P95为μmol/L，出现于生后96~h内，故对生后3d内已出院的自然分娩新生儿，出院后仍需随访，以便及时发现高胆红素血症，并及时干预[7]。

本研究显示，位于72h内高危区的新生儿，在72h后发生高胆红素血症的风险较高（22.02%），需重点