历经3年多的修订，年12月，中国高血压防治指南年修订版正式发布。新指南在年版的基础上，对众多重点内容进行了全面的更新和修改。为方便广大医生宣传指南、学习指南，指南委员会统一编写了新指南解读的幻灯片。以下是新指南更新的特殊人群管理要点总结。

一.老年高血压

更新要点

65~79岁的普通老年人，血压≥/90mmHg时推荐开始药物治疗（I，A），≥/90mmHg可考虑药物治疗（IIa，B）；≥80岁的老年人，收缩压≥mmHg时开始药物治疗（IIa，B）。

65~79岁的老年人，首先应降至/90mmHg；如能耐受，可进一步降至/90mmHg（IIa，B）。≥80岁的老年人，应降至/90mmHg（IIa，B）。

1.老年高血压的定义

年我国≥60岁人群高血压患病率城市为60.6%，农村为57.0%。高血压知晓率、治疗率和控制率分别为53.7%、48.8%、16.1%。

年龄≥65岁，可定义为老年高血压。

若收缩压≥mmHg，舒张压90mmHg，则为老年单纯收缩期高血压（ISH）。

2.老年高血压临床特点

（1）收缩压增高，脉压增大。ISH是老年高血压最常见的类型，占老年高血压60%~80%，大于70岁高血压人群中，可达80%~90%。收缩压增高明显增加卒中、冠心病和终末期肾病的风险。

（2）血压波动大。高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多。体位性血压变异包括直立性低血压和卧位高血压。血压波动大，影响治疗效果，可显著增加心血管事件风险。

（3）血压昼夜节律异常的发生率高。夜间低血压或夜间高血压多见，清晨高血压也增多。

（4）白大衣高血压和假性高血压增多。

（5）常与多种疾病，如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，使治疗难度增加。

3.老年高血压药物应用方法

推荐利尿剂、CCB、ACEI或ARB，均可作为初始或联合药物治疗。

（1）应从小剂量开始，逐渐增大至最大剂量。

（2）无并存疾病的老年高血压，不宜首选β受体阻滞剂。

（3）利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需小剂量使用。

（4）α受体阻滞剂可作为伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的辅助用药，但高龄老年人以及有体位血压变化的老年人使用是应当注意体位性低血压。

4.老年ISH的药物治疗

（1）舒张压60mmHg的患者，如收缩压mmHg，可不用药物。

（2）如收缩压为~mmHg，可用小剂量降压药。

（3）如收缩压≥mmHg，需用降压药，用药中应密切观察血压的变化和不良反应。

二.儿童和青少年高血压

更新要点

（1）建议从3岁起测量血压；选择合适尺寸袖带对准确测量儿童血压至关重要，多数≥12岁儿童可使用成人袖带。

（2）儿童高血压的诊断根据三次非同日的血压水平进行，三次收缩压和/或舒张压均≥P95时诊断为高血压；但一次的收缩压和/或舒张压达到2级高血压分界点时，即可诊断为高血压。

（3）对1级高血压，强调积极的生活方式干预；对2级高血压的药物治疗从小剂量和单一用药开始，个体化调整治疗方案和治疗时限。

三.妊娠高血压

更新要点

（1）对于妊娠高血压患者，推荐血压≥/mmHg时启动药物治疗，治疗目标为/mmHg以下（IIb，C）。

（2）如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑≥/mmHg时启动药物治疗（I，C）。

（3）妊娠合并轻度高血压时，强调非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。

1.妊娠高血压定义及分类

妊娠高血压分为妊娠期高血压、子痫前期/子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期。

（1）妊娠期高血压为妊娠20周后发生高血压，不伴明显蛋白尿，分娩后12周内血压恢复正常。

（2）妊娠合并慢性高血压是指妊娠前即存在或妊娠前20周出现的高血压，或妊娠20周后出现高血压而分娩12周后仍然持续血压升高。

（3）子痫前期定义为妊娠20周后的血压升高，伴临床蛋白尿（尿蛋白≥mg/d）或无蛋白尿伴有器官和系统受累，如心、肺、肝、肾、血液系统、消化系统及神经系统等。

（4）重度子痫前期定义为血压≥/mmHg，伴临床蛋白尿，和/或出现脑功能异常、视力模糊、肺水肿、肾功能不全、血小板计数10万/mm3、肝酶升高等，常合并胎盘功能异常。

2.慢性高血压在妊娠前的处理

（1）应大力倡导慢性高血压患者进行孕期评估，了解血压升高的原因和程度。

（2）治疗措施以改善生活方式及非药物干预为主，部分患者在松弛情绪，并将摄盐量控制到6g左右后，血压可降低至/mmHg以下，从而缩短妊娠期间降压药的服用时间，减少药物对胎儿的可能影响。

（3）不建议患者在血压≥/mmHg的情况下受孕。

3.妊娠合并轻度高血压的处理

（1）对轻度高血压患者应强调非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。

（2）对存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的慢性高血压患者，应根据妊娠期间的血压水平进行药物治疗，原则上采用尽可能少的用药种类和剂量。

（3）对血压轻度升高伴先兆子痫，由于其子痫发生率仅0.5%，不建议常规使用硫酸镁。但需要密切观察血压和尿蛋白变化，以及胎儿状况。

4.妊娠合并重度高血压的处理

（1）对妊娠合并重度高血压治疗的主要目的是最大程度降低母亲的患病率和死亡率。

（2）在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指征。

（3）对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，并确定终止妊娠的时机。

（4）当收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg时，应按照高血压急症处理。

5.妊娠高血压：治疗时机和治疗目标

（1）推荐血压≥/mmHg时启动药物治疗。

（2）如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑≥/mmHg时启动药物治疗。

（3）治疗目标为/mmHg以下。

（4）应避免将血压降至低于/80mmHg，以避免影响胎盘血流灌注。

6.妊娠高血压的药物治疗

（1）最常用的口服药物有拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平，必要时可考虑小剂量噻嗪类利尿剂。

（2）妊娠期间禁用ACEI和ARB，有妊娠计划的慢性高血压患者，也应停用上述药物。

（3）对既往妊娠合并高血压、慢性肾病、自身免疫病、糖尿病、慢性高血压、合并≥1项先兆子痫的危险因素（初产妇、40岁、妊娠间隔10年、BMI35、先兆子痫家族史、多胎妊娠）的患者，建议从妊娠12周起服用小剂量阿司匹林（75~mg），直至分娩前一周。

四.高血压伴脑卒中

更新要点

（1）病情稳定的脑卒中患者，血压≥/90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为/90mmHg（IIa，B）。

（2）急性缺血性脑卒中并准备溶栓者的血压应控制在/mmHg。

（3）急性脑出血的降压治疗：收缩压mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。患者的收缩压mmHg时，可使用静脉降压药物降低血压，/90mmHg可作为参考的降压目标值（IIb，B）。

1.病情稳定的脑卒中的血压处理

（1）系统评价结果表明，抗高血压药物治疗能使卒中复发风险显著降低22%。

（2）病情稳定的脑卒中患者，降压目标应达到/90mmHg。

（3）颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，推荐血压达到/90mmHg。

（4）低血流动力学因素导致的脑卒中或TIA，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。

（5）降压药物的种类和剂量的选择以及降压的目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点及患者三方面因素。

2.急性脑卒中的血压处理

（1）急性缺血性卒中准备溶栓者的血压应控制在/mmHg。

（2）缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅内压升高等情况。

（3）血压持续升高，收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予以降压治疗。

（3）选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。

3.急性脑出血的降压治疗

（1）应先综合评估患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。

（2）患者收缩压mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。

（3）患者收缩压mmHg时，可使用静脉降压药物降低血压，/90mmHg可作为参考的降压目标值。

（4）早期积极降压是安全的，但改善预后的有效性还有待进一步验证。

（5）在降压治疗期间应严密观察血压的变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测。

五.高血压伴冠心病

更新要点

（1）推荐/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标（I，A）；如能耐受，可降至/80mmHg（IIa，B），应注意舒张压不宜降至60mmHg以下（IIb，C）。

（2）稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB（I，A）。

（3）高龄、存在冠脉严重狭窄病变的患者，血压不宜过低。

六.高血压合并心力衰竭

更新要点

（1）对于高血压合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为/80mmHg（I，C），

（2）高血压合并慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），首先推荐应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（I，A）。

1.高血压合并慢性HFrEF的处理

（1）首先推荐应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。

（2）这三种药物的联合也是HFrEF治疗的基本方案，可以降低患者的死亡率，改善预后，又均有良好降压作用。

（3）多数此类心力衰竭患者需要常规应用襻利尿剂或噻嗪类利尿剂，也有良好的降压作用。

（4）如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平、非洛地平。

2.高血压合并HFpEF的处理

（1）病因大多为高血压，在心力衰竭症状出现后仍可伴高血压。

（2）ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂并不能降低此类患者的死亡率和改善预后，但用于降压治疗仍然值得推荐，也是安全的。

（3）如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平、非洛地平。

（4）不推荐应用α受体阻滞剂、中枢降压药（如莫索尼定）。

（5）有负性肌力效应的CCB如地尔硫卓、维拉帕米不能用于HFrEF，但对于HFpEF患者，仍可能是安全的。

3.高血压合并急性心力衰竭的处理

（1）临床特点是血压升高，以左心衰竭为主，发展迅速，且多为HFpEF。

（2）需在控制心力衰竭的同时积极降压，主要静脉给予襻利尿剂和血管扩张药，包括硝酸甘油、硝普钠或乌拉地尔。

（3）若病情较轻，可以在24~48小时内逐渐降压；病情重伴急性肺水肿的患者，在初始1小时内平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%，2~6小时内降至/~mmHg，24~48小时内使血压逐渐降至正常。

七.高血压伴肾脏病

要点更新

（1）慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标：无白蛋白尿者为/90mmHg（I，A），有白蛋白尿者为/80mmHg（IIa，B），60岁以上的患者可适当放宽降压目标。

（2）建议18~60岁的CKD合并高血压患者在≥/90mmHg时启动药物降压治疗（I，A）。

（3）CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI（IIa）或ARB（IIb），单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合使用（I，A）。

1.CKD患者的降压药物应用原则

（1）ACEI/ARB、CCB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂均可以作为初始选择药物。

（2）初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议两药联合使用。用药后血肌酐较基础值升高30%时仍可谨慎使用，超过30%时可考虑减量或停药。

（3）二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB均可以使用，其肾脏保护能力主要依赖于降压作用。

（4）GFR≥30ml/(min·1.73m2)（CKD1~3期）患者，噻嗪类利尿剂有效；GFR30ml/(min·1.73m2)（CKD4~5期）患者，可用襻利尿剂。

（5）β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统的过度激动而发挥降压作用，α-β受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，可应用于不同时期CKD患者的降压治疗。

（6）其他降压药，如α1受体阻滞剂、中枢α受体阻滞剂，均可酌情与其他降压药物联用。

2.终末期肾病透析患者（CKD5期）的降压治疗

（1）部分患者表现为难治性高血压，需要多种降压药物联用。

（2）血液透析患者使用RAS抑制剂应监测血钾和肌酐水平。

（3）要避免在透析血容量骤减阶段使用降压药，以免发生严重的低血压。

（4）降压药物的剂量应考虑到血流动力学变化及透析对药物的清除情况而调整。

（5）透析前或诊室测量的血压并不能很好反映透析患者的平均血压，推荐患者家庭血压测量。

（6）透析患者的血压变异不宜过大。

（7）透析后收缩压的理想靶目标为~mmHg。

八.高血压伴糖尿病

更新要点

（1）建议糖尿病患者的降压目标为/80mmHg（IIa，B）。老年或伴严重冠心病患者，宜采用更宽松的降压目标值/90mmHg。

（2）收缩压在~mmHg或舒张压在80~89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，应采用药物治疗。

（3）血压≥/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。伴微量白蛋白尿的患者，应立即使用药物治疗（I，A）。

（4）首先考虑使用ACEI或ARB；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础（I，A）。

高血压伴糖尿病的药物选择和应用

（1）首先考虑使用ACEI或ARB。

（2）如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础，加用利尿剂或二氢吡啶类CCB，合并心绞痛时加用β受体阻滞剂。

（3）糖尿病合并高尿酸血症的患者，慎用利尿剂。

（4）反复低血糖发作者，慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。

（5）如需应用利尿剂和β受体阻滞剂，宜小剂量使用。

（6）有前列腺肥大且血压控制不佳的患者，可使用α受体阻滞剂。

（7）血压达标通常需要2种或2种以上药物的联合治疗。

九.代谢综合征

代谢综合征的诊断标准

代谢综合征的治疗原则和方法

（1）治疗原则：早期干预，综合达标，以减少心血管风险，预防心、脑、肾等靶器官损害。

（2）生活方式干预：如健康膳食和合理运动甚为重要和有效。

（3）降压药物应用：推荐ACEI或ARB优先使用，尤其适用于伴糖尿病或肥胖患者；也可应用二氢吡啶类CCB；伴心功能不全及冠心病者，可应用噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。

十.外周动脉疾病

要点更新

（1）下肢动脉疾病伴高血压的患者，血压应控制在/90mmHg。

（2）CCB、ACEI或ARB，应首先选用；选择性β1受体阻滞剂治疗外周动脉疾病（PAD）并非禁忌，利尿剂一般不推荐使用。

十一.难治性高血压

更新要点

（1）确定患者是否属于难治性高血压，常需配合使用诊室外血压测量。

（2）寻找影响血压控制的原因及并存的疾病因素。

（3）推荐选择常规剂量的RAS抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点及耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。

1.定义

在改善生活方式的基础上，使用可耐受的足剂量、组合合理且包括一种噻嗪类利尿剂在内的3种降压药治疗至少4周后，诊室及诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（RH）。

2.病因筛查

（1）确定患者是否属于RH，常需配合使用诊室外血压测量，排除白大衣血压效应及假性高血压。

（2）寻找影响血压控制的原因及疾病因素。

患者的依从性差，如未坚持服药，是较常见的原因。

降压药物选择不当，包括药物组合不合理，药物剂量不足。

使用了拮抗降压的药物，包括口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、可卡因、某些中药如甘草、麻黄等。

其他影响因素，包括不良生活方式、肥胖、容量负荷过重（如利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；或某些并存疾病，如糖尿病、血脂异常、慢性疼痛、长期失眠、焦虑等。患者可能存在一种以上可纠正或难以纠正的原因。

上述因素排除后，应警惕继发性高血压的可能性，启动继发性高血压的筛查。

3.处理原则

（1）推荐患者转至高血压专业医生处就诊。RH应由有资质的高血压专科医生确诊。

（2）提倡进行诊室外血压测量，与患者有效沟通，