1、早期进展性卒中的定义进展性脑率中作为一种客观存在的I临床现象，目前尚缺乏公认的定义，《Merritt＇s神经病学》定义为神经功能缺失任数小时内逐渐和间断进展，并除外占位效应(血肿或水肿)所致，提示进展性脑卒中的诊断。第4版教科书定义为发病后神经功能缺失症状在48h内逐渐进展或阶梯式加蕈。年以后的报道均采用脑卒中量表量化神经功能缺失，具体包括加拿大脑卒中量表(CSS)减少1分以上、斯堪的纳维亚脑卒中量表(SSS)减少2分以上、美国国市ll生研究院脑卒中昔表(NIHSS)减少3分以上定义为进展性脑卒中。早期进展性脑卒中为发病2d内症状仍逐渐进展者，迟发进展性脑卒中为发病3～7d内神经系统症状和体征仍逐渐进展者。2、早期进展性卒中的病因及发病机制2.1血管狭窄、动脉粥样硬化斑块及侧枝循环研究表明，颈动脉粥样硬化程度、颈动脉狭窄程度、软斑及溃疡斑是进展性缺血性脑卒中的危险因素。部分SIP患者在影像学上表现为侧脑室体旁放射冠梗死或分水岭梗死，MRA多显示大血管狭窄和闭塞，尤其是大脑中动脉的起始部或主干支狭窄Ⅲ1。主要机制是：脑动脉主干高度狭窄或闭塞致远端低灌注，而侧枝循环不良或根本无侧枝循环；血管狭窄处往往有不稳定斑块存在，斑块破溃后碎屑入血，形成动脉．动脉栓塞，且破溃处继发凝血，可形成血栓；原发动脉血栓蔓延产生新的狭窄或使原有狭窄的血管产生闭塞，或通过阻断侧枝血管使侧枝循环消失。2.2凝血亢进、抗凝及纤溶减弱、血黏度和纤维蛋白原研究发现进展性脑梗死患者凝血和血小板功能明显高于完全脑梗死患者，而抗凝和纤溶指标显著低于后者。这说明凝血、抗凝和纤溶的改变使缺血半暗带灌注受影响，促使其向梗死发展，神经功能恶化。国内研究亦发现进展性脑梗死患者血液黏稠度、血脂及血纤维蛋白原浓度高于稳定型脑梗死患者。2.3脱水剂研究显示，急性轻中度脑梗死(小梗死和腔隙性脑梗死)患者，应用甘露醇治疗较不用者疗效差，表现为治疗后72h内进展性卒中明显增加，影响早期及近中期神经功能的恢复，且应用越早预后越差。其机制可能为使用脱水剂后造成有效循环血量减少，血液呈高渗、高凝状态，脑局部灌注降低，缺血半暗带损害加重而使病情进展。2.4血清铁蛋白研究发现多数进展性脑梗死患者存在高水平的血清铁蛋白，血清铁蛋白升高者易引起梗死的进展，血清铁蛋白＜ug／L预示脑梗死早期神经功能恶化。在脑梗死发病48h内，约有1／3患者的缺血皮质发生再灌注，由再灌注引起的脑组织损伤，导致了部分患者梗死的进展，而在脑缺血再灌注损伤中，铁离子超载是一个十分重要的因素，铁离子超载促进了羟自由基大量产生，从而启动脂质过氧化，损伤细胞膜，同时羟自由基通过蛋白交联、DNA断裂或碱基改变而破坏蛋白质和核酸，造成脑水肿和脑细胞坏死等再灌注损伤，故体内铁贮存的增加可促进脑损伤的进展，并影响神经功能的恢复。2.5HDL降低低水平的高密度脂蛋白(HDL)是卒中恶化的一个重要危险因素。研究显示，HDL水平低于3mg／dL将导致卒中迅速进展，且以损害前循环动脉系统为主。2.6脑水肿有报道，约5％的脑梗死患者可自发性形成有症状的出血或明显的脑水肿，脑水肿在脑卒中后数小时后开始，2—4d达到高峰，持续约l一2周。脑缺血后发生的脑水肿包括细胞毒性水肿和血管源性水肿，水肿压迫周围微循环血管，使血液淤积，微血栓形成，进一步减少脑灌注，加重缺血。再灌注后，缺血灶相对于周围脑组织处于高渗状态，促进大量水分渗入缺血灶，更加重脑水肿。大面积脑水肿使颅内压增高，又使静脉回流受阻及动脉灌注阻力增大，形成缺血一水肿一颅高压恶性循环，可引起脑疝危及生命。这说明，脑水肿的逐渐进展会加重神经功能缺损，使脑卒中临床症状恶化。2.7谷氨酸浓度升高引起细胞内Ca2+超载，从而诱发一系列生化代谢异常，导致半暗带内神经细胞变性、凋亡，致使卒中进展。卒中患者谷氨酸水平的升高存在个体易感性，与谷氨酸载体(EAAT)基因启动的多态性有关血症。2.8高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸是动脉粥样硬化性血管疾病的独立危险因素。王黎萍等研究发现，高同型半胱氨酸血症很可能是SIP的危险因素之一。其机制包括损伤内皮细胞、促进血管平滑肌细胞增殖、影响脂代谢、氧化应激反应及诱导细胞凋亡等。2.9C反应蛋白(CRP)、血清一氧化氮(NO)有报道，CRP活性与SIP的进展相关，CRP升高的患者较正常者SIP发生率更高。张志琳等研究发现，SIP患者血清NO水平较稳定性梗死患者明显升高。NO具有神经保护和神经毒性双重作用。其毒性作用包括：通过使酶失活，抑制线粒体呼吸，影响细胞能量代谢，造成神经元死亡；影响靶细胞的修复和蛋白质的合成；促进自由基产生，引起半暗带神经元进行性损伤，致使梗死面积扩大。国外亦有报道NO与脑卒中后的早期神经功能恶化有关，可能是独立于谷氨酸以外的神经功能恶化的危险因素。总而言之，SIP的发生、发展是多种因素、多种机制共同作用的结果。在诸多因素中，既有患者本身的因素，也有治疗方面的因素。充分了解这些危险因素对于我们早期采取防治措施，预防和减缓SIP，降低卒中患者的致残率和病死率具有重要的意义。
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